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简答题患者，女，47岁，56kg，因"子宫粘膜下肌痛"拟行宫腔镜下子宫肌瘤摘除。术前一般情况尚可，ASAIⅠ级，BP130／70mmHg，HR70次／分，RR15次／分，SpO98％，双肺呼吸音清晰，心尖区可闻Ⅰ级收缩期吹风样杂音，律齐，ECG示"心肌缺血"，胸X片"心肺未见异常"，HCT26％，Hb79g／L。入手术室后予输液，监测BP、HR、RR、SpO、ECG、常规快速诱导，顺利插入气管导管，机控呼吸，静吸复合全麻。术中使用蒸馏水作为膨宫介质，共用40瓶(20000ml)。手术结束前30min，患者HR由60次／分左右减至40次／分左右，予阿托品0．5mg静注，HR增至50-60次／分，其间BP无明显变化。术毕，HR再次减至40～50次／分，BP140／60mmHg，ECG显示"频发室早呈二联率，QT轻度延长，心肌缺血"，予利多卡因50mg缓慢静注后室早渐消失，此时患者HR80次／分，BP140／70mmHg，自主呼吸良好14次／分，呼吸空气时SpO维持在95％，浅反射恢复，呛咳，呼之能睁眼，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管。观察20min后发现，患者意识淡漠，球结膜水肿，对痛刺激有反应，但较迟钝，予纳洛酮0．4mg缓慢静注，无明显效果，并发现血性尿液约700ml，立即静注速尿20mg，急查血气和电解质：PH7．396，PaO35．6kpa，PaCO3．9kpa，HCT29％，Na+112．8mmol／L，K+2．88mmol／L，Cl85．3mmol／L，Ca2+1．0mmol／L，且标本溶血严重。将患者转入ICU病房进一步治疗。经ICU综合治疗，患者血电解、血浆渗透浓度遂渐回升至正常水平，血红蛋白尿消失，球结膜水肿消失，意识清楚，无任何并发症或后遗症，痊愈出院。 请分析：1．根据患者手术麻醉期间的情况变化，可以作出什么诊断? 2．造成这些变化的原因是什么? 3．有什么经验教训可吸取?
  • 答案要点 1．根据宫腔内灌注蒸馏水20000ml后，病人出现血红蛋白尿、意识淡漠、球结膜水肿、血na+112．8mmol／l、k+2．88mmol／l、cl85．3mmol/l，hct29％，可以诊断为水中毒低钠血症或急性稀释性低钠血症。 2．产生的原因：该宫腔镜手术使用了大量的蒸馏水作为膨宫介质，大量蒸馏水通过子宫内膜吸收入血，致血容量增多和稀释性低钠，血浆渗透压降低(低渗状态)，使水分子从细胞外液转移到细胞内，引起脑水肿，脑压增高，导致一系列中枢神经系统症状和体征。该病例表现为全麻清醒后再次出现意识淡漠，对痛刺激反应差。蒸馏水为低张溶液，水分子能自由通过半透膜，进入红细胞内，使红细胞膨涨而破裂，溶血，出现血红蛋白尿、血标本溶血。 3．可吸取的经验教训有 ①宫腔镜手术用蒸馏水作膨宫介质时，尽量控制滴速和压力，以减慢和减少水的吸收。 ②术中出现心率减慢，心电图异常，球结膜水肿，神志淡漠等情况时，应在测血气的同时开始脱水治疗。 ③治疗急性低钠血症低渗状态时，不宜过快纠正低钠和低渗状态，警惕渗透性脱髓鞘综合征。应在严密监测血na+逐渐回升至130mmol／l，可同时使用甘露醇、速尿进行脱水治疗，但应注意维持生命体征的平稳。 案例解析 1．前列腺电切、宫腔镜等手术均需使用大量灌注液灌注，这些灌注液在一定的压力下经前列腺和子宫内膜开放的血管进入血液循环，极易引起水中毒、稀释性低钠血症、脑水肿、肺水肿。所以，这例病人术中出现意识淡漠(脑水肿的表现)、球结膜水肿，检查血钠、钾、氯、血球压积均低，血红蛋白尿，就可以诊断为水中毒、脑水肿。患者术前心尖区可闻ⅰ级收缩期吹风样杂音，律齐，ecg示"心肌缺血"，在水中毒时出现心律失常不难理解。 2．大量无渗透压的蒸馏水通过子宫内膜吸收入血，致血容量增多和稀释性低钠，血浆渗透压降低(低渗状态)，使水分子从细胞外液转移到细胞内，可引起脑水肿、肺水肿及全身水肿，而出现相应的表现。血液稀释后，出现血钠、钾、氯、血球压积低。水分子进入红细胞内，使红细胞膨涨而破裂，溶血，出现血红蛋白尿、血标本溶血。 3．在前列腺电切、宫腔镜等手术中，时刻警惕水中毒、稀释性低钠血症、脑水肿、肺水肿的发生：①尽量控制滴速和压力，以减慢和减少水的吸收。②定时监测血气，密切观察病情变化，争取早发现、早处理。③可常规使用速尿等利尿。④一旦发生，不宜过快纠正低钠和低渗状态，警惕渗透性脱髓鞘综合征。

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