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简答题女性患者，45岁，工人，已婚，汉族，高中文化，无宗教信仰。因"受风"后出现怕冷，后背阵阵发凉、四肢关节疼痛，不适时宜地过多穿衣5年于2003年3月21日第二次入院。 患者因多发性子宫肌瘤合并贫血(中度)于1998年6月行子宫切除术。术后某夜因开窗睡觉自感"受风"，全身阴冷不适，遂着厚衣，即使大汗淋漓至"虚脱"也不肯减衣，同时伴有后背阵阵发凉、四肢关节疼痛。此后，症状迁延，时轻时重，以冬春季明显。曾多次就诊于多家综合医院的中医科、内科、风湿病专家门诊，做了不少检查而未发现任何躯体性疾患，服了不少对症治疗的西药无效。患者认为自己患的可能是"不典型的风湿病"，常服中药调理，但疗效亦不佳。患者少出门，不开窗，不敢洗澡，不能上班，家务事情都做不好。2002年2月患者怕冷症状加重，即使邻居家传来开门声，也会感觉到有一股冷气袭来，情绪消沉，多次向丈夫哭诉"其实特别想脱掉这么多的衣服，可是一脱衣服关节、后背就感到疼得受不了，身不由己"，并认为自己生不如死，也担心自己的病难以治好。为此，于2002年5月17～29日首次住院，诊为"恐怖性焦虑障碍"，予以劳拉西泮15mg／d口服10d，帕罗西汀20mg/d口服12d治疗，好转出院。出院后(正当夏季)未服药，可穿单衣裤出门，但1个月后又复原态，且不再求治，认为反正治不好。此后疑心加重，对丈夫不放心，一次看见丈夫与一女同事聊天便怀疑丈夫变心了，反复询问，此后，仍一直心存疑虑，丈夫回来得晚些都要询问干什么去了。近日来，又疑心婆婆有意地开门使她受凉。自1998年患病以来饮食不规律，体重下降5kg。月经正常。性欲无明显减退，但冬季因怕冷几乎无性生活。二便如常，睡眠好。1998年曾练"自然中心功"1个月，练功时出现过数次全身抽动、问话不答的现象。 1986年与现夫结婚，感情好，丈夫非常迁就患者。1991年(33岁)生1女，体健。病前陛格：内向，娇气，胆小，随和。无特殊兴趣爱好，无烟酒嗜好。 家族史：无特殊。 入院躯体检查未见异常。精神状况检查：意识清楚，定向力准确。主、被动接触好，进食、睡眠正常。患者身着两件厚毛衣外罩羽绒服，戴厚帽用围巾遮脸，只露双眼。感觉过敏，换衣时非常恐惧，一个劲地说"太冷，受不了"，被强迫更衣时见内衣已被汗水浸透，充满怪味。主诉非常怕冷，必须多穿衣，否则就腰腿和关节疼痛，后背发凉，有时冷得能在后脊梁沟里听见下水道的响声。说婆婆不体谅自己，明知自己怕冷还非要开门开窗，并认为只要邻居家开门，通过地板、天花板就会感觉到有凉气袭来。对自己不洗澡、不出门、不理家务解释为"怕冷"。担心丈夫会受其他女人引诱而与自己离婚，认为自己的病这么久了都没有治好，怕丈夫会不要自己了，但不认为丈夫有外遇。承认病史内容，无其他感觉、知觉及感知综合障碍。未发现思维形式与思维内容障碍。言谈切题。注意、记忆、智能未见受损。情感反应适切，说到自己病后不能照顾丈夫孩子还连累他们时伤心落泪。承认曾有"还不如死了好"的念头，是被病折磨的，并非真的想死。总站在避风的楼道里，不到窗前，其他行为未见异常。认为自己没有"心理"病，也认为自己不是癌症，认为自己可能是"不典型的风湿病"，或是"怪病"，希望能治好但又担心医生治不好。 辅助检查：三大常规检查正常。抗链球菌溶血素"O"阴性。血清T3、T4和促甲状腺激素正常。 类风湿因子、免疫球蛋白等检查均正常。心电图及脑磁共振扫描正常。韦氏成人记忆为78分，韦氏成人智力为88分。 请回答以下问题： 1．本例最可能的诊断及依据是什么? 2．鉴别诊断有哪些? 3．对该患者的治疗原则?
  • 答案要点 问题1：本例最可能的诊断及主要依据是什么? 答：本患者最可能的诊断是"躯体化障碍"。主要依据如下： 1．以怕冷以及因为"冷"而出现的各种内感性不适(后背阵阵发凉、四肢关节疼痛)、和疑病观念(认为患有不典型的风湿病)为核心症状； 2．继发有抑郁、焦虑、猜疑等症状； 3．曾多次就诊于综合医院、做了不少检查均未发现任何躯体性疾患；患者在系统内科治疗前提下躯体情况没有任何变化；本次辅助检查亦未发现异常。 4．病程已经5年，症状迁延波动。无明显精神病性症状。 5．社会功能明显受损。 问题2：鉴别诊断有哪些? 答：该患者需与以下疾病鉴别： 1．某些躯体疾病：席汉综合征、风湿、类风湿、甲状腺功能减退等躯体疾病也会出现患者所述的类似症状，但常会有相应的实验室检查来支持，本例患者各项指标正常。 2．癔症性躯体障碍：患者病前性格娇气，胆小，1998年曾在练"自然中心功"时出现过数次全身抽动、问话不答，这些提示患者有易受暗示的性格基础，病前也有一定的心理因素(做手术)，而病中的怕冷、感觉异常在癔症性躯体障碍中也可以出现。但纵观患者已有5年病程，症状轻重与季节有关，无导致病程迁延的慢性心因，疾病为非发作性，故认为癔症的可能性不大。 3．抑郁症：患者有抑郁症状(情绪消沉、有轻生念头、体重下降)，但这些症状均是继发于患者"怕冷，四肢关节痛"这些症状久治不愈、连累了家人(未能照顾好丈夫和孩子)的一种心理反应。 4．焦虑症：患者有一些焦虑症状，如担心自己的病治不好，但不是原发症状。 5．精神分裂症：此患者有少出门、不开窗，不敢洗澡，不能上班，家务事情料理不好，多疑(疑丈夫会变心、疑婆婆故意开门使他受凉)，这些症状在精神分裂症患者中很常见。关键的问题是，此患者的这些症状均是继发于"怕冷"这一感觉异常症状，而不是继发于其他精神病性症状。此外，患者也没有分裂症的任何特征性症状。 问题3：对该患者的治疗原则? 答：对该患者应结合心理治疗与药物治疗。其中，治疗时还应特别注意某些问题，因为这些问题是取得患者信任、合作及治疗成功的关键。 1．治疗时应注意的问题 (1)重视医患关系：治疗开始时，要重视建立良好的医患关系，要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述，理解患者躯体体验的真实性，而不是"想像的问题"或"装病"，不否定患者的体验。 (2)重视连续的医学评估：应对患者的检查的结果给予清楚而恰当的解释，解释既不能加重患者对不适躯体体验灾难化的推论，也不应彻底否认患者的躯体问题。在疾病的治疗过程中，如果患者躯体症状加重或出现新的症状，均须进行适当的检查和评估。 (3)重视心理和社会因素评估：应尽早对患者引入心理社会因素可以致病的话题，选择适当的时机与患者讨论心理社会因素与躯体疾病关系的问题。要鼓励患者把他们的疾病看成是涉及躯体、心理和社会因素的疾病。 (4)适当控制患者的要求和处理措施：医生要避免承诺安排过多的检查，以免强化患者的疾病行为(医源性暗示)。医生可以定期约见病人，减轻患者的焦虑。要对家庭成员进行相关疾病知识的教育，避免家庭成员的误解强化患者的疾病行为。 2．心理治疗 健康教育及支持性心理治疗很重要。认知治疗与认知行为治疗常用且有效，家庭治疗对部分患者有效。 心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。同时，也能为患者提供情感上的支持。根据医学检查结果给予解释和保证本身就具有一定的治疗作用，但保证应在适当的时机给予，不能在各项检查之前和患者未能适当诉述他们的苦恼之前就轻易做出。鼓励患者逐渐建立新的生活方式十分重要。 3．药物治疗 应用精神药物进行对症治疗十分重要。由于患者症状的多元性，常常合并使用精神药物。对该患者可选用选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，或三环类抗抑郁药系统治疗，药物的剂量可能要比治疗一般的焦虑、抑郁障碍剂量稍大些，疗程可能也需要更长。常规疗程治疗效果不佳时，也可合并使用丙戊酸钠或少剂量非经典抗精神病药物。新近的研究表明选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，如文拉法辛、度洛西汀同样有效，尤其是度洛西汀对躯体性疼痛症状效果明显，也可以选用。 案例分析 1．理解题意，正确答题 回答案例分析题时，首先要理解出题者的意图，不要在还没有看懂题意的情况下就匆匆下笔。如本题第一问是要求给出"最可能"的诊断(只有一个)，而不是"可能"的诊断(可以有多个)。如第二问"鉴别诊断有哪些?"则要求写出与本案例有混淆的某些诊断，并给出主要的鉴别诊断依据，不能认为写的越多越好，将一些与案例材料无关的诊断也罗列上去，这样反而会显得答题者的无知。第三问"主要处理措施有哪些?"，提示只要求你列出对该案例有效、常用的处理措施，不需要详细描述具体的做法。如果问题是"请对该患者给出一个具体的治疗方案"，则回答需要详细些，包括短期、中期、长期的药物及心理社会治疗措施。 2．抓住病例材料中的重要阳性信息及有鉴别意义的阴性信息 抓住病例中的重要阳性信息及有鉴别意义的阴性信息是得出"最可能诊断"的关键。最佳诊断应能解释患者的主诉、症状与体征的表现、病程特征、预后转归和理化检查结果。如本例患者突出的表现是"怕冷"，"后背发凉，四肢关节疼痛"，多方检查无器质性异常的阳性发现，病程迁延，久治不愈，由此继发抑郁、焦虑情绪，无精神病性症状。综合起来只有"躯体化障碍"最能解释患者的所有表现。 3．鉴别诊断 在案例分析题中，要求给出鉴别诊断是最常出现的问题之一，因为鉴别诊断最能体现答题者综合分析问题的能力，而正确诊断也是建立在正确的鉴别诊断的基础之上，正确诊断是正确治疗的前提。 几乎可以说，在确立任何精神疾病的诊断之前，首先均需要排除该病是否由于器质性疾病、或精神活性物质使用所致。该患者经过多方检查无支持躯体疾病的阳性发现；经过内科系统的处理疗效不佳；也无精神活性物质滥用史。据此可以排除器质性疾病或精神活性物质使用所致的表现，而应该认为是"功能性"障碍所致的感觉异常与躯体不适。 而在"功能性"精神障碍的疾病中，可以出现本案例患者所述的临床表现的疾病除"躯体化障碍"外，其他疾病如"癔症性躯体障碍"，"精神分裂症"，"抑郁症"及"焦虑症"。因此，应该与该类疾病鉴别。具体鉴别要点可参见问题2的回答。 4．主要处理措施有哪些? 本案例只要求回答针对该病的主要处理措施有哪些。但是，你却不能简单回答为有"心理治疗"和"药物治疗"。不少精神疾病与内科疾病治疗有所不同，更强调治疗过程中的技巧，因此，在治疗原则上往往需要你给出在治疗患者时某些需要特别注意的事项。对一些具体治疗措施的作用和使用方式有时也需要进行简单的描述。

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