1、根据患者病史查体及门诊检查结果，考虑患者发热的可能原因

[材料题] 患者女性，26岁，广州人，公司职员，因“间断发热30余天”入院。起病初期体温高峰波动于38℃左右，经退热抗感染治疗（具体不详），症状无缓解，20天前开始体温高峰升至39℃以上，伴有咽痛干咳，下肢肌肉酸痛，外院查外周血白细胞计数升高，予头孢他啶抗感染治疗后，体温恢复正常，即停药出院。7天前再次出现高热，伴有明显咽痛肌肉酸痛。既往体健，无类似患者接触史，无牛羊接触史，无不洁饮食病史。查体：体温39.3℃，脉搏136次／分，呼吸18次／分，血压113／78mmHg(1mmHg=0.133kPa)。急性病容，颜面部及上肢见淡红色斑丘疹，颈部可触及散在淋巴结，轻压痛，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，尚未见脓点，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部（一），右侧小腿腓肠肌轻压痛。门诊查血常规：白细胞计数36.3×10⁹/L，中性粒细胞0.948，血红蛋白106g/L，血小板计数495×10⁹/L;血生化检测：血钾3.68mmol／L，谷丙转氨酶(ALT) 87U/L，谷草转氨酶(AST)48U/L，降钙素原(PCT)1.84μg/ml，C反应蛋白(CRP) 289.9mg/L;胸部X线摄片：心肺未见明显异常。B超：示甲状腺双侧叶未见明显异常，双侧颈血管鞘旁见淋巴结。

多项选择题1.根据患者病史查体及门诊检查结果，考虑患者发热的可能原因是( ): A、败血症; B、感染性心内膜炎; C、系统性红斑狼疮; D、结核; E、白血病; F、淋巴瘤; G、风湿性多肌痛; H、成人Still病; I、布鲁菌病; J、多发性肌炎; K、急性化脓性扁桃体炎

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多项选择题2.为明确诊断，首先应采取下列哪些诊疗措施( ): A、检测血常规、肝肾功能、感染指标; B、血培养; C、完善自身抗体、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素“O”(ASO)等免疫学检测指标; D、完善肌酶谱、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶(LDH)、铁蛋白等检测指标; E、应用广谱抗生素抗感染; F、完善肌电图、肌肉活检; G、行骨髓穿刺检查; H、行淋巴结活检; I、完善心电图、B超、超声心动等检查; J、行PET-CT检查

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多项选择题3.【提示】患者入院后给予亚胺培南+阿米卡星抗感染并护肝补液治疗，期间完善各项检查: 红细胞沉降率129mm／h；肌酶谱无异常, 抗核抗体(ANA)抗双链脱氧核糖核酸(ds-DNA)及其余自身抗体均为（一），RFASO均为（一）, β₂-微球蛋白及铁蛋白明显升高。腹部B超无异常，心脏彩超: 射血分数=65%，三尖瓣反流（轻度）。抗感染治疗5天, 监测患者体温和各项指标，结果见图15所示。患者自诉夜间盗汗, 肌肉酸痛较前缓解，颈部淋巴结较前明显缩小。骨髓穿刺提示感染性骨髓象, 4次血培养阴性。根据患者目前各项指标检查结果及临床表现，下列哪些病因基本可以排除( ): A、败血症; B、感染性心内膜炎; C、系统性红斑狼疮; D、结核; E、白血病; F、淋巴瘤; G、风湿性多肌痛; H、成人Still病; I、多发性肌炎

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多项选择题4.根据患者目前病情，应进一步采取以下哪些诊疗措施( ): A、结核菌素(PPD)试验; B、结核分枝杆菌感染T细胞酶联免疫斑点试验(T-SPOT. TB); C、痰培养; D、血培养; E、肌电图检查，肌组织活检; F、淋巴结活检; G、停止抗感染药物，改用糖皮质激素治疗

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多项选择题5.【提示】患者入院后第11天，再次出现高热咽痛双膝及双肩关节酸痛。血常规检查: 白细胞计数39. 98×10⁹/L，中性粒细胞0.921, 血红蛋白94g/L，血小板计数255×10⁹/L, PCT 21.34μg/L，CRP 171.41mg/L, 红细胞沉降率117mm／h。PPD和T-SPOT. TB实验（一）。再次行骨髓穿刺检查，仍提示感染性骨髓象; 活检报告提示骨髓细胞增生活跃，未见异型淋巴细胞。查体见颜面部及上肢再次出现皮疹, 颈部淋巴结较前增大，腋窝出现新发淋巴结。下一步可对患者采取下列哪些诊疗措施( ): A、更换抗生素; B、血培养; C、加用激素治疗; D、行经食管心脏超声; E、PET-CT检查; F、复查铁蛋白、β₂-微球蛋白、LDH等肿瘤负荷; G、淋巴结活检

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多项选择题6.【提示】由于患者入院后第11天再次出现高热。实验室检查：外周血白细胞计数39. 98×10⁹/L, 中性粒细胞0.921，红细胞沉降率117mm／h; PCT21. 34μg/L，CRP 171. 41mg/L; PPD试验布鲁杆菌凝集试验TB-SPOT试验均（一），骨髓穿刺检查仍提示感染性骨髓象, 考虑不能除外耐药阳性G+球菌感染，将抗生素更换为万古霉素+阿米卡星; 同时检查LDH 2154U/L，β₂-微球蛋白5.70mg/L, 铁蛋白含量超过正常值上限，治疗5天后患者体温高峰降至38℃以下, 仍主要表现为午后及夜间发热，肌肉酸痛及咽痛缓解。查体皮疹消退, 淋巴结无缩小，肝脏肋下2cm, 余（一）。入院第18天查血常规：白细胞计数20.04×10⁹/L, 中性粒细胞0.805，血红蛋白92g/L, 血小板计数370×10⁹/L，红细胞沉降率117mm/h; AST 66U/L，CRP 59.16mg/L, PCTO.799μg/L。经食管心脏彩超未见异常，多次血培养阴性。根据上述检查结果, 考虑患者目前存在哪些可能导致发热的病因( ): A、败血症; B、感染性心内膜炎; C、系统性红斑狼疮; D、结核; E、白血病; F、淋巴瘤; G、成人Still病

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多项选择题7.【提示】患者入院20天再次出现高热，咽痛, 肌肉酸痛明显，予停止抗感染治疗, 仍表现为午后及夜间发热，晨起体温可自行降至38℃以下。淋巴结活检病理报告: 淋巴结正常结构基本存在，滤泡散在分布; T区明显增生扩大，内见散在大细胞, 胞浆淡染，核圆形卵圆形, 染色质粗，可见核仁; 其间可见散在或灶状组织细胞及浆细胞浸润，未见异型淋巴细胞。复查外周血白细胞计数27.91×10⁹/ 1, 中性粒细胞0.874，血红蛋白90g/L, 血小板计数202×10⁹/ L，红细胞沉降率97mm／h; PCT 15. 25μg/L，CRP 108.llmg/L, LDH 2154U/L，β₂-微球蛋白5.70mg/L。考虑患者发热的最可能原因是( ): A、败血症; B、感染性心内膜炎; C、系统性红斑狼疮; D、结核; E、白血病; F、淋巴瘤; G、风湿性多肌痛; H、成人Still病; I、多发性肌炎

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多项选择题8.【提示】患者入院后经综合诊治，考虑为成人Still病可能性大, 向患者及家属说明病情，给予糖皮质激素治疗3天后, 患者体温恢复正常，咽痛肌肉酸痛缓解, 出院随访，后未再发热, 外周血白细胞计数逐渐降至正常，CRP红细胞沉降率等炎症指标逐渐下降。关于成人Still病的正确描述是( ): A、本病女性多见，好发于中青年人群; B、患者血清铁蛋白多升高，且其升高程度与病情活动相关; C、患者皮疹常见，多与发热伴行; D、部分患者可单独给予非甾体抗炎药( NSAIDs)控制，此类患者预后多良好; E、糖皮质激素治疗的常规用量为0. 5～1. 0mg/( kg·d); F、对于糖皮质激素治疗效果不佳复发或是关节炎表现明显者，可加用改善病情的抗风湿药( DMARDs)，治疗时需注意其药物副作用; G、长时间治疗效果不佳的患者需注意密切随访，定期排查感染、肿瘤、相关免疫系统疾病

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