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[材料题] 患者男性，39岁，公司白领，无宠物饲养史。因“发现左侧腋窝肿块5个月余，伴反复寒颤发热”入院。患者于5个月前出现左侧腋窝肿块，约核桃大小，局部明显触痛，伴皮温升高，寒颤发热。4个月前外院血常规检查：白细胞计数9.26×109/ L，中性粒细胞0.78；B超提示左侧腋下低回声结节，约38mm×18mm，考虑肿大淋巴结，先后给予头孢曲松头孢克洛服用3周，患者体温渐正常，但肿块无缩小。2个月前患者至另一家医院就诊，给予青霉素钠800万U静脉滴注，每天1次，治疗26天，肿块无消退，并间断发热，体温最高38℃。1个月前至肿瘤医院行左腋下肿块穿刺术，病理检查提示倾向淋巴结反应增生。患者收入本院前再次出现畏寒高热，伴寒颤，体温最高39.6℃，伴有左侧胸壁左侧腋下皮肤红肿，肿胀明显，伴有触痛，局部皮肤脱屑，左上肢活动受限。查体：体温39.3℃，两肺呼吸音清，肝脾肋下未及；左侧胸壁左侧腋下至左侧肩背部皮肤可触及数枚米粒大小淋巴结，活动度可，无触痛；左侧锁骨上可触及一花生米样淋巴结，无压痛。血常规检查：白细胞计数15.6×109/L，中性粒细胞0.79，血红蛋白6.3g/L；肝肾功能及血电解质正常，自身抗体及人类免疫缺陷病毒(HIV)梅毒明胶颗粒凝集试验(TPPA)均阴性。入院后多次血培养阴性，T-SPOT. TB阴性。B超示双侧腋下实质性占位病变(异常肿大淋巴结可能，左侧为甚，右侧20mm×9mm，左侧45mm×28mm)；腹部B超未见异常。肺CT示左侧腋窝占位病变，左侧胸壁水肿，左侧胸腔少量积液，局部胸膜增厚。心脏超声未见异常。
多项选择题1.根据该患者的皮肤病变，应首先考虑的诊断是( )

A、金黄色葡萄球菌感染

B、自身免疫性疾病

C、分枝杆菌感染（结核或非结核）

D、奴卡菌

E、布鲁菌病

F、人类疱疹(EB)病毒感染

G、猫抓热

H、淋巴瘤

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多项选择题2.【提示】患者入院后给予各类抗菌药物（包括青霉素阿米卡星美罗培南磷霉素万古霉素）治疗效果不佳，考虑由感染诱发免疫反应可能性大, 加用小剂量糖皮质激素(12mg)治疗，效果也不佳, 后经验性改为利奈唑胺+阿米卡星+阿奇霉素+甲泼尼龙12mg后，体温渐正常, 炎症指标进行性下降。淋巴结活检示纤维脂肪及肌肉组织，局部急慢性炎症反应。此时考虑患者的诊断是( )

A、革兰阴性杆菌感染

B、非结核分枝杆菌感染

C、结核分枝杆菌感染

D、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染

E、淋巴瘤

F、革兰阳性杆菌感染

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多项选择题3.【提示】患者治疗1个月，激素减量至8mg/d时, 再次出现寒颤高热，左侧颈部淋巴结中等大, 伴皮肤瘙痒触痛及脱屑。血常规检查：白细胞计数28.7×109/ L, 中性粒细胞0.9，血红蛋白92g/L, 红细胞沉降率74mm／h；铁蛋白876. 6μg/L, 白蛋白25g／L，r谷氨酰转移酶(rGT) 110U/L, 碱性磷酸酶(ALP)152U/L，总胆红素51.lμmol／L, 乳酸脱氢酶(LDH) 225U/L。此时患者还应进行下列哪些检查( )

A、淋巴结活检

B、全身PET／CT检查

C、骨髓穿刺术

D、血培养

E、腹部B超

F、淋巴结B超

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多项选择题4.【提示】患者淋巴结活检：提示为（右颈）淋巴结间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的间变性大细胞淋巴瘤。骨髓细胞学检查: 增生性骨髓象，粒细胞增生左移, 部分伴退行性变，碱性磷酸酶(NAP)积分偏高, 幼红细胞有血红蛋白充盈不足，铁染色示铁利用障碍, 巨核细胞系未见明显异常，片上可见一些形态变异的幼稚淋巴样细胞(1.5%), 可见核分裂象及一些噬血细胞。PET-CT检查示双侧鼻咽部外侧颈部锁骨区纵隔内左肺门内乳区腹膜后可见多发软组织团块影伴代谢增高，标准摄取值(SUV)最高15.7, 结论：全身多发淋巴结肿大伴代谢增高。考虑为淋巴瘤。关于本例皮肤淋巴瘤的正确描述是( )

A、间变性大细胞淋巴瘤属于非霍奇金病

B、本例应为侵袭性淋巴瘤累及皮肤

C、ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤预后好于ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤

D、与CT检查相比，PET-CT检查对皮肤病变的敏感性更高

E、侵袭性皮肤淋巴瘤的治疗以化疗为主

F、侵袭性皮肤淋巴瘤的治疗以放疗为主

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