【病例摘要】张某，女，38岁，教师，已婚。于2010年12月15日就诊。患者于1月前减肥控制饮食后出现头晕、乏力症状，未予重视，近1周头晕、乏力症状加重来诊。现症见：面色萎黄，口唇色淡，头晕，疲乏无力，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。查体：T36.7℃，P85/min，R20/min，BP110/80mmHg。神志清，精神不振，眼结膜色淡，咽部无充血，扁桃体无肿大，无黄疸及皮疹。既往体健。血常规：Hb96g/L，MCV70fl，CH20pg，MCHC23%；血清铁浓度：6.9μmol/L，总铁结合力

简答题【病例摘要】张某，女，38岁，教师，已婚。于2010年12月15日就诊。患者于1月前减肥控制饮食后出现头晕、乏力症状，未予重视，近1周头晕、乏力症状加重来诊。现症见：面色萎黄，口唇色淡，头晕，疲乏无力，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。查体：T36.7℃，P85/min，R20/min，BP110/80mmHg。神志清，精神不振，眼结膜色淡，咽部无充血，扁桃体无肿大，无黄疸及皮疹。既往体健。血常规：Hb96g/L，MCV70fl，CH20pg，MCHC23%；血清铁浓度：6.9μmol/L，总铁结合力：74.7μmol/L；转铁蛋白饱和度：10%；血清铁蛋白：9μg/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞：11%；红细胞内游离原卟啉(FEP)：1.2μmol/L。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：基本资料：张某，女，38岁，教师，已婚。于2010年12月15日就诊。主诉：头晕、乏力1月，加重1周。现病史：减肥控制饮食后出现头晕、乏力症状，未予重视，近1周头晕、乏力症状加重来诊。现症见：面色萎黄，口唇色淡，头晕，疲乏无力，食少便溏。既往史：既往体健，无肝炎结核病史。过敏史：未发现。其他情况：无特殊情况。体格检查：T36.7℃，P85/min，R20/min，BP110/80mmHG。一般情况：神志清，精神不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。皮肤黏膜淋巴结：无异常。头颈部：眼结膜色淡，口唇色淡，其他无异常。胸腹部：无异常。脊柱四肢：无异常。神经系统：无异常。实验室检查：血常规：HB96G/L，MCV70Fl，CH20pG，MCHC23%；血清铁浓度：6.9μmol/L，总铁结合力：74.7μmol/L；转铁蛋白饱和度：10%；血清铁蛋白：9μG/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞11%；红细胞内游离原卟啉(FEP)：1.2μmol/L。中医辨病辨证依据：根据患者头晕、乏力，颜面萎黄，口唇及黏膜色淡，中医诊断为血虚。根据患者食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱，辨为脾胃虚弱证。病因病机分析：饮食过节，损伤脾胃，运化失司，生化乏源。因过度节制饮食，水谷不足，日久损伤脾胃，脾胃运化失司，不能运化水谷精微，故见食少便溏；上不能濡养清窍，故见头晕；脾主四肢，故见乏力；舌质淡，苔薄白，脉细弱均为脾胃虚弱之象。西医诊断依据： 1．有头晕、乏力，眼睑及口唇色淡等症状、体征。 2．血常规HB96G/L，MCV70Fl，CH20pG，MCHC23%；血清铁浓度：6.9μmol/L，总铁结合力：74.7μmol/L；转铁蛋白饱和度：10%；血清铁蛋白：9μG/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞：11%；红细胞内游离原卟啉(FEP)：1.2μmol/L。 3．有过度节制饮食史。西医鉴别诊断：本病需与海洋性贫血、慢性炎症性贫血及铁粒幼细胞性贫血鉴别。海洋性贫血常常有家族史，网织红细胞增高达5%以上，血清铁蛋白及骨髓可染铁均增多。慢性炎症性贫血多为正色素性小细胞性贫血，偶见低色素小细胞性贫血，血清铁和总铁结合力均可减低，但血清铁蛋白可正常或增多，骨髓幼粒细胞常有中毒性改变。铁粒幼细胞性贫血较罕见，多见于中年和老年人，血清铁增高，而总铁结合力降低，铁饱和度增高，骨髓铁染色可见典型的环状铁粒幼细胞。诊断：中医诊断：血虚（脾胃虚弱）西医诊断：缺铁性贫血治法：健脾和胃，益气养血。方药：香砂六君子汤合当归补血汤加减。黄芪20G，当归10G，半夏10G，茯苓15G，陈皮10G，木香10G，砂仁10G，白术10G，甘草6G。服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。调护：顾脾胃，调饮食，忌食肥甘厚味。西医治疗原则： 1．病因治疗 (1)改变不良饮食习惯。 (2)给予含铁较多的食物。 2．铁剂治疗 (1)口服铁剂：硫酸亚铁片，力蜚能胶囊，富马酸亚铁片。 (2)注射铁剂。 3．辅助治疗 (1)输血或输入红细胞。 (2)加用维生素E。 (3)适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食，促进健康。
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