试题详情
- 简答题【病例摘要】李某，女，42岁，已婚，工人，于2013年3月1日就诊。
患者三个月前与家人发生争执后开始出现低热，热势常随情绪波动而起伏，伴咽部灼痛，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，曾于当地诊所输液治疗（具体不详），无明显好转，遂前来就诊。现症见：低热，体温波动于37℃～38℃，伴咽部灼痛，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦。患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。T37.3℃，P80/min，R18/min，BP125/80mmHg，神志清，精神尚可，咽部红，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄，脉弦数。血常规示：WBC6.0×10
/L，N70%。胸X线示：心肺膈未见明显异常。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
- 基本资料：李某，女，42岁，已婚，工人，于2013年3月1日就诊。
主诉：持续性低热3个月。
现病史：3个月前患者与家人发生争执后开始出现低热，热势常随情绪波动而起伏，伴咽部灼痛，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，曾于当地诊所输液治疗（具体不详），无明显好转，遂前来就诊。现症见：低热，体温波动于37℃～38℃，伴精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦。
既往史：既往体健，无肝炎及结核病史。
过敏史：未发现。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：t37.3℃，p80/min，r18/min，bp125/80mmhg。
发育正常，营养良好，神清合作，自动体位。舌红苔黄，脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大。咽红，扁桃体ⅰ度肿大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，上腹部轻微压痛，墨菲征（-），肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
血常规示：wbc6.0×10
/l，n70%。
中医辨病辨证依据：根据患者低热，热势随情绪波动而起伏，伴精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦等症，辨为气郁发热。
病因病机分析：患者因情志不遂，肝气失于调达，气郁化火，故出现低热，咽部灼痛，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦等症。舌红苔黄，脉弦数为气机郁滞，郁而化火之象。
西医诊断依据：
1．低热3个月，伴有咽部灼痛。
2．查体：咽部红肿，扁桃体ⅰ度肿大。
3．辅助检查：血常规示：wbc6.0×10/l，n70%；胸部x线：未见明显异常。
诊断：
中医诊断：内伤发热（气郁发热证）
西医诊断：1．发热原因待查
2．慢性咽峡炎
治法：疏肝理气，解郁泄热。方药：丹栀逍遥散加减。丹皮10g，栀子12g，柴胡12g，薄荷（后下）12g，当归15g，白芍10g，白术12g，茯苓12g，茵甘草6g。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：调畅情志，忌辛辣油腻。西医治疗原则：
1．进一步完善相关检查，查找病因。
2．饮食治疗 忌辛辣刺激食物，饮食宜清淡。
3．保持乐观情绪。
4．戒烟。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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