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- 简答题【病例摘要】某男，36岁，已婚，农民，2011年11月5日就诊。 患者于3周前搬重物过程中，突然腰部疼痛，遂停止工作，第2日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，就医诊治，以"腰扭伤"给予"氯唑沙宗"口服，"红花油"外敷，症状曾一度减轻，5天前因复劳作，疼痛加重，腰痛如刺，而来求治。症见：腰痛如刺，痛处固定，按压痛甚，俯仰不利，昼轻夜甚，得热则舒。舌质暗紫，苔薄白，脉涩。饮食及二便正常，无异常汗出及发热。既往体健。查体：T36.5℃．P70/min，R16/min，BP130/76mmHg；肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显，查体未见其他异常。血、尿、粪常规未见异常；血沉8mm/h；抗溶血性链球菌"0"阴性；类风湿因子阴性；腰椎X线正侧位提示：骨质未见异常。双肾、输尿管B超：未见异常。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
- 基本资料：某男，36岁，已婚，农民，2011年11月5日就诊。 主诉：腰痛3周，加重5天。 现病史：患者于3周前搬重物时突然腰部疼痛，遂停止工作。第2日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，就医诊治，以"腰扭伤"给予"氯唑沙宗"口服，"红花油"外敷，症状曾一度减轻。5天前复因劳作，疼痛加重，腰痛如刺，而来求治。症见：腰痛如刺，痛处固定，按压痛甚，仰俯不利，昼轻夜甚，得热则舒，饮食及二便正常，无异常汗出及发热。 既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。 过敏史：未发现。 其他情况：无特殊情况。 体格检查：T36.5℃，P70/min，R16/min，BP130/76mmHG。发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。舌质暗紫，苔薄白，脉涩。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，叩清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率70/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部饱满，未触及肝脾，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，肾区无叩击痛，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显。四肢肌力正常，直腿抬高试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：血常规：未见异常；血沉：8mm/h。尿常规：未见异常。粪常规：未见异常。抗溶血性链球菌"O"：阴性。类风湿因子：阴性。双肾、输尿管B超：未见异常。腰椎X线正侧位提示：骨质未见异常。 中医辨病辨证依据：根据患者腰痛如刺，痛处固定，按压痛甚，仰俯不利，昼轻夜甚，得热则舒，舌质暗紫，苔薄白，脉涩等，辨为瘀血型。 病因病机分析：患者抬举重物，努伤闪挫，损伤腰部经脉，气滞血瘀，不通则痛；经脉受损，故俯仰不利；气血得温则行，故遇热则舒，日轻夜重；瘀血停滞，故痛有定处，而拒按；舌质暗紫，脉涩，皆瘀血之象。 西医诊断依据： 1．腰痛，直腿抬高试验阴性，有损伤史。 2．血常规：未见异常；血沉：8mm/h，尿常规：未见异常。抗溶血性链球菌"O"：阴性。类风湿因子：阴性。 3．双肾、输尿管B超：未见异常。腰椎X线正侧位：骨质未见异常。 西医鉴别诊断：本病需与泌尿系感染中的腰痛鉴别。泌尿系感染伴有小便频急、短涩量少等症状，可资鉴别。 诊断： 中医诊断：腰痛（瘀血型） 西医诊断：腰肌劳损 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：身痛逐瘀汤加减。 当归15G，川芎12G，桃仁10G，红花10G，香附15G，没药6G，五灵脂10G，地龙15G，牛膝15G，独活15G，秦艽15G，甘草6G。 服法：水煎服，日一剂。每次150ml，每日2次。 调护：慎起居，注意休息。 西医治疗原则： 1．一般治疗 卧床休息。 2．对症治疗 可酌情使用消炎止痛剂外用或内服。
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