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简答题【病例摘要】王某,女,68岁,工人。于2011年9月15日就诊。 患者于3年前出现颜面及双下肢水肿,时轻时重,伴血压升高,血压最高170/100mmHg,曾到多家医院检查尿常规:蛋白(++)~(+++),近一个月来水肿加重,而来就诊。现症见:颜面及双下肢水肿,乏力,纳差,面色苍白,腰酸畏寒,四肢冷凉,大便溏,尿少色清。查体:T36.4℃,P94/min,R20/min,BP165/105mmHg。神志清,精神不振,贫血貌,舌淡胖,苔白腻,脉沉细。咽部轻度充血,无黄疸及皮疹。腹软,肝脾未及,移动性浊音(±),双下肢Ⅱ度指凹性水肿。既往体健,无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。尿常规示:红细胞(++),尿蛋白(++),颗粒管型(+),血常规无异常发现。尿红细胞位相显微镜检查:多形型占80%,均一型占20%。BUN9.68mmol/L,Scr238mmol/L。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:王某,女,68岁,工人,于2011年9月15日就诊。 主诉:颜面四肢水肿3年,加重1个月。 现病史:患者于3年前出现颜面及双下肢水肿,时轻时重,伴血压升高,血压最高170/100mmHG,曾到多家医院检查尿常规:蛋白(++)~(+++),近一个月来水肿加重,而来就诊。现症见:颜面及双下肢水肿,乏力,纳差,面色苍白,腰酸畏寒,四肢冷凉,大便溏,尿少色清。 既往史:既往体健,无肝炎结核病史。 过敏史:否认。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:T36.4℃,P94/min,R20/min,BP165/105mmHG。 发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。舌淡胖,苔白腻,脉沉细。贫血貌,全身皮肤黏膜无黄染及出血点。咽部轻度充血,双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,叩诊清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心率94/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,全腹叩诊鼓音,移动性浊音(±),肠鸣音正常。脊柱无畸形,双下肢Ⅱ度指凹性水肿。肌力正常。生理反射存在,病理反射未引出。 实验室检查: 尿常规示:红细胞(++),尿蛋白(++),颗粒管型(+),血常规无异常发现。尿红细胞位相显微镜检查:多形型占80%,均一型占20%。BUN9.68mmol/L,SCr23mmol/L。 中医辨病辨证依据: 中医辨病依据:根据患者颜面四肢及全身水肿,小便不利,腰酸肢冷,纳呆便溏,中医诊断为水肿。 中医辨证依据:根据患者颜面及双下肢水肿,乏力,纳差,面色苍白,腰酸畏寒,四肢冷凉,大便溏,尿少色清,舌淡胖,苔白腻,脉沉细。辨证为脾肾阳虚证。 病因病机分析:脾阳不振不能运化水湿,肾阳虚损,气化无力,固摄无权,水被遏阻而见水肿;脾肾阳虚肢体失于温煦,腰失所养,而见腰酸肢冷。尿少色清,面色苍白,大便溏薄乃阳虚之象。 中医病证鉴别:水肿是体内水液潴留,泛溢肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢水肿,渐次出现四肢及全身水肿,病情严重时才出现腹部胀大,而腹壁无青筋暴露。因此可与鼓胀鉴别。 西医诊断依据: 1.有眼睑颜面及四肢水肿等症状,伴血压升高,血压165/105mmHG。 2.尿蛋白(++),红细胞(++),颗粒管型(+);尿红细胞位相显微镜检查示:多形型占80%,均一型占20%;BUN9.68mmol/L,SCr238mmol/L。 3.有较长时间的高血压、水肿病史。持续性尿常规检查异常。 西医鉴别诊断:本病需与原发性高血压肾损害鉴别。原发性高血压继发性肾损害多见于中老年患者,高血压病在先,继而出现蛋白尿,且为微量至轻度蛋白尿,镜下可见少量红细胞及管型,肾小管功能损害(尿浓缩功能减退,夜尿增多)早于肾小球功能损害,常伴有高血压的心脑并发症。肾穿刺有助于鉴别。 诊断: 中医诊断:水肿(脾肾阳虚) 西医诊断:慢性肾小球肾炎 治法:温补脾肾。 方药:济生肾气丸加减。 附子10G,茯苓30G,泽泻10G,山茱萸10G,山药15G,车前子15G,牡丹皮10G,肉桂6G,川牛膝15G,熟地黄10G,黄芪30G,党参10G。 服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:避风寒,慎起居,忌食辛辣。 西医治疗原则: 1.限制食物中蛋白及磷的摄入。 2.控制血压在125/75mmHG以下,首选ACEI类降压药。 3.应用血小板解聚药,如小剂量阿司匹林(50~100mG/D)。 4.避免对肾有害的因素。劳累、感染、妊娠和应用生毒性药物,均可能引起肾损害,导致功能进一步恶化,应尽量避免。
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