试题详情
- 简答题【病例摘要】李某，男，68岁，退休工人，已婚，汉族，2011年11月22日就诊。
患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本社区医务室就医，经服"镇咳药"，未有明显效果。1周前出现咳嗽加重，痰量增多，伴少量鲜红色血丝，胸闷、气急、发热，体温37.5℃左右。今日在我院做胸部CT示：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。现症见：咳嗽，痰多，气憋胸闷，胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。平素身体健康，吸烟30余年，每日1包。未发现食物药物过敏史。体格检查：T37.7℃，P96/min，R20/min，BP120/80mmHg，神志清楚，应答切题，检查合作。舌质暗有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无怒张。胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第5肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿啰音。心界不大，心率96/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第5肋间，无移动性浊音。脊柱、四肢无畸形两下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。血常规：血红蛋白108g/L，白细胞计数7.8×10
/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞：阳性。CT扫描：右上叶肺癌，纵隔无肿大淋巴结。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
- 基本资料：李某，男，68岁，退休工人，已婚，汉族，2011年11月22日就诊。
主诉：刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1周。
现病史：患者于3个月前无诱因而发生阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。1周前出现咳嗽加重，痰量增多，伴少量鲜红色血丝，胸闷、气急、发热，体温37.5℃左右。现症见：咳嗽，痰多，气憋胸闷，胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄。
既往史：平素身体健康。
过敏史：未发现食物药物过敏史。
其他情况：吸烟30余年，每日1包。
体格检查：t37.7℃，p96/min，r20/min，bp120/80mmhg。
一般情况：神志清楚，应答切题，检查合作。舌质暗有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。
皮肤黏膜淋巴结：无异常。
头颈部：无异常。
胸腹部：右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第5肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿啰音。心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部无异常。
脊柱四肢：无异常。
神经系统：无异常。
辅助检查：血常规：血红蛋白108g/l，白细胞计数7.8×10
/l，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性；痰液找癌细胞：阳性；ct扫描：右上叶肺癌，纵隔无肿大淋巴结。
中医辨病辨证依据：
根据患者咳嗽，痰多，气憋胸闷，胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄，舌质暗有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。辨为肺癌，气滞血瘀证。
病因病机分析：
患者吸烟多年，烟毒内蕴，年老正气虚弱，脏腑气血阴阳失调，导致邪毒内侵，肺失治节，宣降失司，气机不利，血行不畅，瘀阻络脉，日久形成肺部积块。舌质暗有瘀斑，苔厚腻，脉滑数为气滞血瘀之证。
西医诊断依据：
1．刺激性咳嗽、痰中带血、发热等症状和体征。
2．辅助检查血常规：血红蛋白108g/l，白细胞计数7.8×10/l，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%；痰液找癌细胞：阳性；ct扫描：右上叶肺癌，纵隔无肿大淋巴结。
3．吸烟30余年。
西医鉴别诊断：与肺结核球鉴别。肺结核球好发于年轻患者，一般无明显症状，多位于结核好发部位，上叶后段和下叶背段。病灶边界清，可有包膜，内容物密度高，可能含有钙化点，周围有纤维结核灶，在一般观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，常需与周围型肺癌相鉴别。
诊断：
中医诊断：肺癌（气滞血瘀）
西医诊断：肺癌
治法：活血散瘀，行气化滞。
方药：血府逐瘀汤加减。
桃仁10g，川芎10g，红花10g，白芍10g，当归10g，黄芩10g，柴胡10g，桔梗10g，枳壳10g，甘草10g，白芨10g，百合10g，杏仁10g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，2次／日。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
1．一般治疗卧床休息，减轻症状，对症治疗。
2．择期手术治疗。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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