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简答题【病例摘要】李某,男,68岁,退休工人,已婚,汉族,2011年11月22日就诊。 患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本社区医务室就医,经服"镇咳药",未有明显效果。1周前出现咳嗽加重,痰量增多,伴少量鲜红色血丝,胸闷、气急、发热,体温37.5℃左右。今日在我院做胸部CT示:右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。现症见:咳嗽,痰多,气憋胸闷,胸胁疼痛,纳差便溏,身热尿黄。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。平素身体健康,吸烟30余年,每日1包。未发现食物药物过敏史。体格检查:T37.7℃,P96/min,R20/min,BP120/80mmHg,神志清楚,应答切题,检查合作。舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉滑数。皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉无怒张。胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第5肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿啰音。心界不大,心率96/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第5肋间,无移动性浊音。脊柱、四肢无畸形两下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。血常规:血红蛋白108g/L,白细胞计数7.8×10/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞:阳性。CT扫描:右上叶肺癌,纵隔无肿大淋巴结。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:李某,男,68岁,退休工人,已婚,汉族,2011年11月22日就诊。 主诉:刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1周。 现病史:患者于3个月前无诱因而发生阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。1周前出现咳嗽加重,痰量增多,伴少量鲜红色血丝,胸闷、气急、发热,体温37.5℃左右。现症见:咳嗽,痰多,气憋胸闷,胸胁疼痛,纳差便溏,身热尿黄。 既往史:平素身体健康。 过敏史:未发现食物药物过敏史。 其他情况:吸烟30余年,每日1包。 体格检查:t37.7℃,p96/min,r20/min,bp120/80mmhg。 一般情况:神志清楚,应答切题,检查合作。舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉滑数。 皮肤黏膜淋巴结:无异常。 头颈部:无异常。 胸腹部:右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第5肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿啰音。心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部无异常。 脊柱四肢:无异常。 神经系统:无异常。 辅助检查:血常规:血红蛋白108g/l,白细胞计数7.8×10/l,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性;痰液找癌细胞:阳性;ct扫描:右上叶肺癌,纵隔无肿大淋巴结。 中医辨病辨证依据: 根据患者咳嗽,痰多,气憋胸闷,胸胁疼痛,纳差便溏,身热尿黄,舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉滑数。辨为肺癌,气滞血瘀证。 病因病机分析: 患者吸烟多年,烟毒内蕴,年老正气虚弱,脏腑气血阴阳失调,导致邪毒内侵,肺失治节,宣降失司,气机不利,血行不畅,瘀阻络脉,日久形成肺部积块。舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉滑数为气滞血瘀之证。 西医诊断依据: 1.刺激性咳嗽、痰中带血、发热等症状和体征。 2.辅助检查血常规:血红蛋白108g/l,白细胞计数7.8×10/l,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%;痰液找癌细胞:阳性;ct扫描:右上叶肺癌,纵隔无肿大淋巴结。 3.吸烟30余年。 西医鉴别诊断:与肺结核球鉴别。肺结核球好发于年轻患者,一般无明显症状,多位于结核好发部位,上叶后段和下叶背段。病灶边界清,可有包膜,内容物密度高,可能含有钙化点,周围有纤维结核灶,在一般观察中多无明显改变。如有空洞形成,多为中心性空洞,洞壁规则、较薄,常需与周围型肺癌相鉴别。 诊断: 中医诊断:肺癌(气滞血瘀) 西医诊断:肺癌 治法:活血散瘀,行气化滞。 方药:血府逐瘀汤加减。 桃仁10g,川芎10g,红花10g,白芍10g,当归10g,黄芩10g,柴胡10g,桔梗10g,枳壳10g,甘草10g,白芨10g,百合10g,杏仁10g。 服法:水煎服,日1剂,每次150ml,2次/日。 调护:避风寒,慎起居,忌食辛辣。 西医治疗原则: 1.一般治疗卧床休息,减轻症状,对症治疗。 2.择期手术治疗。
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