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简答题【病例摘要】 王某某,男,38岁,工人,已婚。2002年5月12日初诊。 平素急躁易怒。胃脘部疼痛2年,每因饮酒或情志不遂而加重或复发。先后服用快胃片、胃苏冲剂等治疗,可收暂效。3天前因与家人发生争吵后,出现胃脘部灼热疼痛,痛势较甚,伴有泛酸嘈杂不适,口苦口干,大便干,遂来诊。 查体:T36.2℃,P81次/分,R18次/分,BP110/70mmHg。神志清,舌质红,苔黄,脉弦。剑突下压痛。 辅助检查:血常规:WBC 5.6×10/L,GR50%。胃镜示:黏膜充血,水肿,呈花斑状,红白相间。 【答题要求】1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与消化性溃疡相鉴别(中西医结合执业医师),请与真心痛相鉴别(中医执业医师)。
  • 患者姓名:王某 性别:男 年龄:38岁 职业:工人 婚况:已婚 主诉:胃脘部疼痛2年。 现病史:2年前出现胃脘部疼痛,每因饮酒或情志不遂而加重或复发。先后服用快胃片、胃苏冲剂等治疗,可收暂效。3天前因与家人发生争吵后,出现胃脘部灼热疼痛,痛势较甚,伴有泛酸嘈杂不适,口苦口干,大便干,遂来诊。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:无异常。 体格检查:t36.2℃,p81次/分,r18次/分,bp110/70mmhg。 一般情况:神色:无异常;形态:无异常;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌质红,苔黄。脉象:脉弦。 皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:无异常 头部及其器官:无异常 颈项:无异常 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常 腹部(肝、脾):剑下压痛 二阴、脊柱四肢:无异常 神经系统:无异常 实验室检查:血常规:wbc 5.6×10/l,gr50%。胃镜示:黏膜充血,水肿,呈花斑状,红白相间。 中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以胃脘痛为主症,诊断为胃痛。患者平素性格急躁易怒,肝主疏泄而喜条达,若情志不舒,则使肝气郁结不得疏泄,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫。肝胃郁热,逆而上冲,故见泛酸嘈杂。肝胆互为表里,肝热挟胆火上乘,则口苦口干。舌红苔黄,脉弦是肝胃郁热之象。 中医鉴别诊断:本病当与真心痛相鉴别,后者是心经病变所引起的心痛证,多见于老年人,为当胸痛,其多刺痛,动辄加重,痛引肩背,常伴心悸气短、汗出肢冷,病情危急。 西医诊断依据: 1.有胃脘部灼热疼痛,痛势较甚,伴有泛酸、嘈杂不适等胃部症状。 2.体格检查有剑突下压痛。 3.实验室检查:血常规:wbc 5.6×10/l,gr50%。胃镜示:黏膜充血,水肿,呈花斑状,红白相间。 西医鉴别诊断:本病当与消化性溃疡相鉴别,后者亦有胃脘部不适,多有腹痛,腹痛规律与饮食相关,消化道钡餐可协助诊断,胃镜检查可确诊。 诊断: 中医疾病诊断:胃痛 中医证型诊断:肝胃郁热 西医诊断:慢性浅表性胃炎 中医治法:疏肝泄热和胃 方药:化肝煎加减 青皮12g 陈皮12g 芍药15g 牡丹皮12g 栀子12g 川贝母9g 黄连18g 吴茱萸3g 三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。 西医治疗原则及方法:1.完善相关检查,排查hp感染,hp(+)需抗hp治疗。 2.健康饮食,避免刺激性食物 3.对症治疗,营养支持 签名:
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