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- 简答题【病例摘要】王某，男，20岁，未婚，2013年1月2日初诊。
患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰，遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋，体温下降到38℃，今展出现上述症状加重，为求系统治疗而来我院。现症见：发热，寒战，咳嗽咳痰。查体：T39.6℃，P96/min、R20/min，BP100/70mmHg。神清语利，胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低，心率96/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢不肿。舌红，苔微黄，脉浮数，辅助检查：血白细胞计数13×10
/L，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，X线检查为肺炎。心电图示：大致正常心电图。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
- 基本资料：王某，男，20岁，学生，2013年1月2日初诊。
主诉：发热伴咳嗽咳痰2天，加重1天入院。
现病史：患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰，遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋，体温下降到38℃，今展出现上述症状加重，为求系统治疗而来我院，现症见：发热，寒战，咳嗽咳痰。
既往史：既往体健。
过敏史：无食物及药物过敏史。
其他情况：未到过疫区，近期未接触过发热患者，未接触家禽及其他宠物。
体格检查：t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。
一般情况：神志清楚，发热面容。舌红苔微黄，脉浮数。
皮肤黏膜淋巴结：无异常。
头颈部：咽部略红，其他无异常。
胸腹部：胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低，心率96/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢不肿。
脊柱四肢：无异常。
神经系统：无异常。
辅助检查：血白细胞计数13×10
/l，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，x线检查为肺炎。心电图示：大致正常心电图。
中医辨病辨证依据：根据患者发热伴咳嗽咳痰，舌红苔微黄，脉浮数，诊断为肺痈，辨为风热犯肺。
病因病机分析：风热之邪侵袭人体，从口鼻而入，首犯肺卫，邪正相争，则发热、恶寒；风热犯肺，肺失宣肃，则咳嗽、咳痰。
西医诊断依据：
1．患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰。
2．查体t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。神清语利，胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低；心率96/min，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
3．实验室检查血白细胞计数13×10/l，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，x线检查为肺炎。心电图示：大致正常心电图。
西医鉴别诊断：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、体重减轻。x线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，痰中可找到结核杆菌。抗菌治疗无效。
诊断：
中医诊断：肺痈（风热犯肺）
西医诊断：肺炎
治法：清热化痰，宽胸止咳。
方药：三拗汤加减。
麻黄10g，杏仁10g，甘草10g，石膏20g，银花10g，连翘10g，桔梗10g。
服法：水煎服，日一剂。
中医调护：避风寒，忌辛辣刺激饮食，注意休息。
西医治疗原则：
1．一般治疗 休息、忌烟、多饮水，保持室内空气流通。
2．抗菌治疗 根据痰培养及药敏试验患者对青霉素敏感，给予青霉素800万u静脉滴注。
3．对症治疗 发热、身痛者，给予解热镇痛药如复方阿司匹林片0.5～1.0g，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗过敏药如扑尔敏4mg，每日3次；声嘶、咽痛者，可口含华素片。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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