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简答题【病例摘要】王某,男,20岁,未婚,2013年1月2日初诊。 患者于两天前受凉后出现发热,测体温为39℃,伴寒战,咳嗽,咳痰,痰为脓性痰,遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋,体温下降到38℃,今展出现上述症状加重,为求系统治疗而来我院。现症见:发热,寒战,咳嗽咳痰。查体:T39.6℃,P96/min、R20/min,BP100/70mmHg。神清语利,胸廓呼吸运动幅度减小,叩诊稍浊,双肺呼吸音减低,心率96/min,律齐,未闻及杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢不肿。舌红,苔微黄,脉浮数,辅助检查:血白细胞计数13×10/L,中性粒细胞85%,痰培养为肺炎球菌,X线检查为肺炎。心电图示:大致正常心电图。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:王某,男,20岁,学生,2013年1月2日初诊。 主诉:发热伴咳嗽咳痰2天,加重1天入院。 现病史:患者于两天前受凉后出现发热,测体温为39℃,伴寒战,咳嗽,咳痰,痰为脓性痰,遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋,体温下降到38℃,今展出现上述症状加重,为求系统治疗而来我院,现症见:发热,寒战,咳嗽咳痰。 既往史:既往体健。 过敏史:无食物及药物过敏史。 其他情况:未到过疫区,近期未接触过发热患者,未接触家禽及其他宠物。 体格检查:t39.6℃,p96/min,r20/min,bp100/70mmhg。 一般情况:神志清楚,发热面容。舌红苔微黄,脉浮数。 皮肤黏膜淋巴结:无异常。 头颈部:咽部略红,其他无异常。 胸腹部:胸廓呼吸运动幅度减小,叩诊稍浊,双肺呼吸音减低,心率96/min,律齐,未闻及杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢不肿。 脊柱四肢:无异常。 神经系统:无异常。 辅助检查:血白细胞计数13×10/l,中性粒细胞85%,痰培养为肺炎球菌,x线检查为肺炎。心电图示:大致正常心电图。 中医辨病辨证依据:根据患者发热伴咳嗽咳痰,舌红苔微黄,脉浮数,诊断为肺痈,辨为风热犯肺。 病因病机分析:风热之邪侵袭人体,从口鼻而入,首犯肺卫,邪正相争,则发热、恶寒;风热犯肺,肺失宣肃,则咳嗽、咳痰。 西医诊断依据: 1.患者于两天前受凉后出现发热,测体温为39℃,伴寒战,咳嗽,咳痰,痰为脓性痰。 2.查体t39.6℃,p96/min,r20/min,bp100/70mmhg。神清语利,胸廓呼吸运动幅度减小,叩诊稍浊,双肺呼吸音减低;心率96/min,律齐,未闻及杂音;腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿。 3.实验室检查血白细胞计数13×10/l,中性粒细胞85%,痰培养为肺炎球菌,x线检查为肺炎。心电图示:大致正常心电图。 西医鉴别诊断:肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、体重减轻。x线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,痰中可找到结核杆菌。抗菌治疗无效。 诊断: 中医诊断:肺痈(风热犯肺) 西医诊断:肺炎 治法:清热化痰,宽胸止咳。 方药:三拗汤加减。 麻黄10g,杏仁10g,甘草10g,石膏20g,银花10g,连翘10g,桔梗10g。 服法:水煎服,日一剂。 中医调护:避风寒,忌辛辣刺激饮食,注意休息。 西医治疗原则: 1.一般治疗 休息、忌烟、多饮水,保持室内空气流通。 2.抗菌治疗 根据痰培养及药敏试验患者对青霉素敏感,给予青霉素800万u静脉滴注。 3.对症治疗 发热、身痛者,给予解热镇痛药如复方阿司匹林片0.5~1.0g,每日3次;鼻塞流涕者,可用抗过敏药如扑尔敏4mg,每日3次;声嘶、咽痛者,可口含华素片。
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