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简答题痿证
  • 痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见,亦称"痿"。 【病因病机】 1.病因 (1)感受温毒:温热毒邪内侵,或病后余邪未尽,低热不解,或温病高热持续不退,皆令内热燔灼,伤津耗气,肺热叶焦,津伤失布,不能润泽五脏,五体失养而痿弱不用。 (2)湿热浸淫:久处湿地或涉水冒雨,感受外来湿邪,湿热浸淫经脉,营卫运行受阻,或郁遏生热,或痰热内停,蕴湿积热,导致湿热相蒸,浸淫筋脉,气血运行不畅,致筋脉失于滋养而成痿。 (3)饮食毒物所伤:素体脾胃虚弱或饮食不节,劳倦思虑过度,或久病致虚,中气受损,脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常,气血津液生化之源不足,无以濡养五脏,以致筋骨肌肉失养;脾胃虚弱,不能运化水湿,聚湿成痰,痰湿内停,客于经脉;或饮食不节,过食肥甘,嗜酒辛辣,损伤脾胃,运化失职,湿热内生,均可致痿。 (4)久病房劳:先天不足,或久病体虚,或房劳太过,伤及肝肾,精损难复;或劳役太过而伤肾,耗损阴精,肾水亏虚,筋脉失于灌溉濡养。 (5)跌仆瘀阻:跌打损伤,瘀血阻络,新血不生,经气运行不利,脑失神明之用,发为痿证;或产后恶露未尽,瘀血流注于腰膝,以致气血瘀阻不畅,脉道不利,四肢失其濡润滋养。 2.病机 痿证病变部位在筋脉肌肉,但根柢在于五脏虚损。肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋,肾主骨,心主血脉,五脏病变,皆能致痿,且脏腑间常相互影响。上述各种致病因素,耗伤五脏精气,致使精血津液亏损。而五脏受损,功能失调,生化乏源,又加重了精血津液的不足,筋脉肌肉因之失养而弛纵,不能束骨而利关节,以致肌肉软弱无力,消瘦枯萎,发为痿证。 一般而言,本病以热证、虚证为多,虚实夹杂者亦不少见。外感温邪、湿热所致者,病初阴津耗伤不甚,邪热偏重,故属实证;但久延肺胃津伤,肝肾阴血耗损,则由实转虚,或虚实夹杂。内伤致病,脾胃虚弱,肝肾亏损,病久不已,气血阴精亏耗,则以虚证为主,但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀,表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。 痿证病变累及五脏,且常常相互传变。如肺热叶焦,精津失其宣布,久则五脏失濡而致痿;热邪内盛,肾水下亏,水不制火,则火灼肺金,又可加重肺热津伤;脾气虚而不运与湿热蕴积也可互为因果;湿热亦能下注于肾,伤及肾阴;温热毒邪,灼伤阴津,或湿热久稽,化热伤津,易致阴津耗损;脾胃虚弱,运化无力,又可津停成痰,痹阻经脉;肝肾阴虚,虚火内炽,灼伤津液,而致津亏血瘀,脉络失畅,致使病程缠绵难愈。久痿虚极,脾肾精气虚败,病情危笃。足少阴脉贯行舌根,足太阴脉上行夹咽,连舌体,散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持,脾气虚损,无力升清,肾气虚衰,宗气不足,可见舌体瘫软,呼吸和吞咽困难等凶险之候。 【诊断要点】 1.肢体筋脉弛缓不收,下肢或上肢,一侧或双侧,软弱无力,甚则瘫痪,部分病人伴有肌肉萎缩。 2.由于肌肉痿软无力,可有睑废,视歧,声嘶低喑,抬头无力等症状,甚则影响呼吸、吞咽。 3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史,有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。 【类证鉴别】 1.痿证与偏枯 偏枯亦称半身不遂,是中风症状,病见一侧上下肢偏废不用,常伴有语言謇涩、口眼歪斜,久则患肢肌肉枯瘦,其瘫痪是由于中风而致,二者临床不难鉴别。 2.痿证与痹证 痹证后期,由于肢体关节疼痛,不能运动,肢体长期废用,亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,其病因病机、治法也不相同,应予鉴别。 【辨证论治】 1.肺热津伤证 主症:发病急,病起发热,或热后突然出现肢体软弱无力,可较快发生肌肉瘦削,皮肤干燥,心烦口渴,咳呛少痰,咽干不利,小便黄赤或热痛,大便干燥。舌质红,苔黄,脉细数。 病机概要:肺燥伤津,五脏失润,筋脉失养。 治法:清热润燥,养阴生津。 代表方剂:清燥救肺汤加减。 常用药物:北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、霜桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等。 2.湿热浸淫证 主症:起病较缓,逐渐出现肢体困重,痿软无力,尤以下肢或两足痿弱为甚,兼见微肿,手足麻木,扪及微热,喜凉恶热,或有发热,胸脘痞闷,小便赤涩热痛。舌质红,舌苔黄腻,脉濡数或滑数。 病机概要:湿热浸渍,壅遏经脉,营卫受阻。 治法:清热利湿,通利经脉。 代表方剂:加味二妙散加减。 常用药物:苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等。 3.脾胃虚弱证 主症:起病缓慢,肢体软弱无力逐渐加重,神疲肢倦,肌肉萎缩,少气懒言,纳呆便溏,面色白或萎黄无华,面浮。舌淡苔薄白,脉细弱。 病机概要:脾虚不健,生化乏源,气血亏虚,筋脉失养。 治法:补中益气,健脾升清。 代表方剂:参苓白术散合补中益气汤加减。 常用药物:人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲等。 4.肝肾亏损证 主症:起病缓慢,渐见肢体痿软无力,尤以下肢明显,腰膝酸软,不能久立,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,或伴有眩晕耳鸣,舌咽干燥,遗精或遗尿,或妇女月经不调。舌红少苔,脉细数。 病机概要:肝肾亏虚,阴精不足,筋脉失养。 治法:补益肝肾,滋阴清热。 代表方剂:虎潜丸加减。 常用药物:虎骨(用狗骨代)、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍药、陈皮、干姜等。 5.脉络瘀阻证 主症:久病体虚,四肢痿弱,肌肉瘦削,手足麻木不仁,四肢青筋显露,可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩,舌质暗淡或有瘀点、瘀斑,脉细涩。 病机概要:气虚血瘀,阻滞经络,筋脉失养。 治法:益气养营,活血行瘀。 代表方剂:圣愈汤合补阳还五汤加减。 常用药物:人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤等。 【预防与调护】 1.痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关,因此,避居湿地,防御外邪侵袭,有助于痿证的预防和康复。 2.病情危重,卧床不起,吞咽呛咳,呼吸困难者,要常翻身拍背,鼓励病人排痰,以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者,应注意患肢保暖,保持肢体功能体位,防止肢体挛缩和关节僵硬,有利于日后功能恢复。由于肌肤麻木,知觉障碍,在日常生活与护理中,应避免冻伤或烫伤。 3.痿证病人常因肌肉无力,影响肢体功能活动,坐卧少动,气血运行不畅,加重肌肉萎缩等症状。因此,应提倡病人进行适当锻炼,对生活自理者,可打太极拳,做五禽戏。病情较重者,可经常用手轻轻拍打患肢,以促进肢体气血运行,有利于康复。 4.注意精神调养,清心寡欲,避免过劳,生活规律,饮食宜清淡富有营养,忌油腻辛辣,对促进痿证康复亦具重要意义。
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