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简答题病例摘要:男性,36岁,干部,因发热、腹痛、脓血便3天来诊。 患者因出差有不洁饮食于3天前回来后突然发热达38.2℃,畏冷,无寒战,同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻,每天排便10余次至数十次,为少量脓血便,以脓为主,无特殊恶臭味,伴里急后重,无恶心和呕吐,自服黄连素和退热药无好转。发病以来进食少,睡眠稍差,体重似略下降(具体未测),尿正常。 既往体健,无慢性腹痛、腹泻史,无药物过敏史。无疫区接触史。查体:T38.5℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。急性热病容,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽(-)。心肺(-),腹平软,左下腹有压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音5次/分。 实验室检查:Hb124g/L,WBC16.4×10/L,N88%,L12%,PLT200×10/L;粪便常规:黏液脓性便,WBC多数.HP,RBC3-5个/HP;尿常规(-)。
  • 1.诊断及诊断依据 (1)诊断本例初步印象是:急性细菌性痢疾。 (2)其诊断依据 1)不洁饮食后急性起病,发热、下腹痛、脓血便,伴里急后重。 2)查体见急性热病容,发热38.5℃,左下腹有压痛,肠鸣音活跃。 3)血WBC数和中性比例增高,粪便常规见WBC多数/HP。 2.鉴别诊断 (1)急性阿米巴痢疾 暗红色果酱样便,明显腥臭味,重者呈血便,全身症状轻,右下腹有压痛,粪便检查能发现溶组织阿米巴滋养体。 (2)其他急性肠道细菌感染 最主要鉴别是从粪便中检出不同的病原体。 3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:①粪便细菌培养及药敏试验:检出痢疾杆菌为确诊依据;②粪便找溶组织阿米巴滋养体。 4.治疗原则 (1)病原治疗 首选氟喹诺酮类药物,并应参照细菌药物敏感试验选药。 (2)对症治疗。
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