男性，67岁，头晕8年，胸闷、心悸1年，加重3个月。<br/>8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高为180/100mmHg，间断服用硝苯地平，血压波动于150~160/80~100mmHg。1年前开始劳累后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史。父母均患有高血压。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无饮酒嗜好。<br/>查体：T 36.7℃，P 72次／分，R 20次／分，BP 1

简答题男性，67岁，头晕8年，胸闷、心悸1年，加重3个月。 8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高为180/100mmHg，间断服用硝苯地平，血压波动于150~160/80~100mmHg。1年前开始劳累后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史。父母均患有高血压。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无饮酒嗜好。 查体：T 36.7℃，P 72次／分，R 20次／分，BP 155/85mmHg。神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，无颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音。心界不大，心率126次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。肠鸣音3次／分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。 辅助检查：血常规Hb 135g/L，WBC 5.21×10／L。N 0.63，Plt 130×10/L，尿常规：Glu（-），Pro(+),Bil（-）,BLD(+),Ket（-）。ALT 18U/L,TG 1.48mmol/L,HDL -C0.84mmol/L,LDL -C1.92mmol/L，K⁺3.9mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，BNP增高。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断 1．高血压3级（很高危） 2．心房颤动 3．心功能Ⅲ级（NYHA分级）（二）主要诊断依据 1．高血压3级（很高危组） (1)临床表现：头晕及乏力。 (2)危险因素：年龄及高血压家族史，有吸烟史。 (3)最高血压180/100mmHG，为3级。 (4)并发心力衰竭，应该属于很高危。 2．心房颤动 (1)有心悸症状。 (2)查体：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，搏动对称。 3．心功能Ⅲ级 (1)轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒、呼吸困难。 (2)BNP增高。二、鉴别诊断 1．支气管哮喘 2．心绞痛 3．继发性高血压三、进一步检查 1．心电图。 2．超声心动图。 3．胸部X线片。 4．血常规及血生化检查。四、治疗原则 1．一般治疗低盐饮食，改善生活方式。 2．改善心功能控制液体入量，合理使用利尿剂、血管扩张剂及β受体阻滞剂。 3．降压治疗长期用药，如ACEI、利尿剂等。 4．心房颤动治疗控制心室率以及抗凝治疗。 5．对症治疗维持电解质及酸碱平衡等。
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