男性，65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻。无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140~160/90~100mmHg，未服降压药治疗。否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病等病史，无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包／日。查体：T 36.3℃，P 88次／分，R 19次／分，BP 166/100mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率88次／分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。

简答题男性，65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻。无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140~160/90~100mmHg，未服降压药治疗。否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病等病史，无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包／日。查体：T 36.3℃，P 88次／分，R 19次／分，BP 166/100mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率88次／分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径约为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为0级，右侧上下肢体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二、三头肌反射亢进，左侧Babinski征阳性。左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。辅助检查：头颅CT（发病2小时）示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断 1．急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成） 2．高血压2级（很高危）（二）诊断依据 1．急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成） (1)明确的危险因素：未经治疗的高血压病史、长期吸烟。 (2)典型的病史，安静、睡眠中发病。（3）急性病程，突发左侧偏身麻木和瘫痪。 (4)体格检查：左侧中枢性面瘫，左侧肢体瘫痪。左侧痛觉减退。（5)头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。 2．高血压2级（很高危） (1)未经治疗的高血压病史，本次发病BP 166/100mmHG。 (2)发病脑梗死。 (3)吸烟史。二、鉴别诊断 1．脑出血 2．脑栓塞 3．颅内占位病变三、进一步检查 1．头颅CTA或MRA检查。 2．必要时复查头颅CT。 3．血常规，凝血功能，血脂检查。四、治疗 1．一般治疗和病情观察观察病情进展，维持生命体征。 2．溶栓治疗。 3．抗血小板凝集治疗。 4．控制高血压。 5．并发症防治感染，应激性溃疡。 6．二级预防，健康锻炼。
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