女性，25岁。多食，消瘦3个月，发热、咽痛2天，神志不清半小时。<br/>患者3个月前无明显诱因出现易饥、多食及明显消瘦，伴怕热、多汗及心悸。约1个月前在外院经检查诊断为"甲亢"，予药物治疗（具体方案不详），但患者服药不规律，病情无明显好转。2天前患者着凉后出现发热、咽痛，伴轻咳、流清涕，自服药（具体不详）后症状无改善，逐渐出现烦燥、焦虑不安。半小时前神志不清。既往体健。月经规律。无相关疾病家族史（病史由患者家属提供）。<br/>查体：T39.5℃，P145次／分，R26次／分，BP130/60mmHg。

简答题女性，25岁。多食，消瘦3个月，发热、咽痛2天，神志不清半小时。 患者3个月前无明显诱因出现易饥、多食及明显消瘦，伴怕热、多汗及心悸。约1个月前在外院经检查诊断为"甲亢"，予药物治疗（具体方案不详），但患者服药不规律，病情无明显好转。2天前患者着凉后出现发热、咽痛，伴轻咳、流清涕，自服药（具体不详）后症状无改善，逐渐出现烦燥、焦虑不安。半小时前神志不清。既往体健。月经规律。无相关疾病家族史（病史由患者家属提供）。 查体：T39.5℃，P145次／分，R26次／分，BP130/60mmHg。昏迷，急性病容，呼吸急促，皮肤湿润，大汗淋漓。突眼（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇、甲床无发绀。咽红，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大，质软，无结节，双侧上极均可闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率145次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：甲状腺功能（1个月前）示：FT、FT及TRAb明显升高，TSH明显下降。 心电图：窦性心动过速。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案：
1．初步诊断
(1)弥漫性毒性甲状腺肿（或GrAvEs病）；甲状腺危象（答"甲亢"或"甲状腺功能亢进症"）。
(2)上呼吸道感染。
2．诊断依据
(1)CrAvEr病，甲状腺危象：
①症状：易饥多食，心悸，怕热、多汗，消瘦；上呼吸道感染后出现昏迷。
②查体：高热，急性病容，昏迷；皮肤湿润，大汗淋漓；甲状腺弥漫性肿大，无结节，可闻及血管杂音；呼吸急促；心率增快>140次／分。
③辅助检查：甲状腺功能示FT₃、FT₄升高，TSH下降，TRAB升高；心电图示窦性心动过速。
(2)上呼吸道感染：
①症状：发热、咽痛、咳嗽、流清涕；②查体：咽红。
3．鉴别诊断
①中枢神经系统感染；②败血症。
4．进一步检查
①血常规，血培养；②血生化检查（肝、肾功能，电解质）。
③动脉血气分析；④胸部X线片检查，必要时行胸部CT检查。
⑤头颅CT或MRI。
5．治疗原则
①抗感染治疗；②应用丙硫氧嘧啶治疗；③应用碘剂。
④应用β受体阻滞剂；⑤糖皮质激素治疗。
⑥如常规治疗不满意，可考虑行血液透析治疗；⑦对症支持治疗。
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