退行性骨关节疾病的药物治疗原则是什么？如何选择呢？

简答题退行性骨关节疾病的药物治疗原则是什么？如何选择呢？

正确答案：药物治疗退行性骨关节病的主要目的仍然是减轻患者疼痛，改善患者关节功能以及提高患者生活质量；而目前还没有针对所有患者都有效的治疗药物，因此需要根据不同情况进行个体化治疗，同时还要注意药物的副作用。目前药物治疗可以分为口服药物治疗、外用药治疗以及关节注射药物治疗等。 (1)口服药物治疗：包括口服止痛药物、非甾体抗炎药物以及环加氧酶-2抑制剂等。 1)口服止痛药：对于轻、中度疼痛的患者，美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)骨关节炎治疗指南均建议，将对乙酰氨基酚作为治疗骨关节炎疼痛的一线药物，无效时才考虑使用非甾体抗炎药。对乙酰氨基酚仍然是治疗退行性骨关节病的首选药物。相对于非甾体抗炎药，长期使用对乙酰氨基酚副作用小。尤其对于有肾功能损害患者，使用对乙酰氨基酚安全性优于使用非甾体抗炎药物，但肝功能损害者应慎用对乙酰氨基酚。对于口服对乙酰氨基酚治疗效果差的患者，阿片类也是治疗退行性骨关节病的有效止痛药。使用阿片类药物的同时可适当减少非甾体抗炎药物。但阿片类药物的副作用相对较多，如恶心、头晕及疲劳等，严重时可引起癫痫发作和变态反应；并且在选择阿片类药物时，应注意药物的成瘾性，尽量避免药物的滥用。 2)非甾体抗炎药物：相对于对乙酰氨基酚，非甾体抗炎药对于中度及重度疼痛的退行性骨关节病患者止痛效果更好，因此非甾体抗炎药广泛地应用于退行性骨关节病的治疗。各类非甾体抗炎药的药理作用均是通过抑制环加氧酶活性而达到抑制炎性因子从而减轻疼痛的，但各类非甾体抗炎药物的治疗反应及副作用因人而异。对于有消化不良、消化性溃疡、胃炎及胃出血病史或者药物治疗后出现消化道副作用的患者，我们应该谨慎使用非甾体抗炎药治疗。对于其他药物治疗效果差，需要选择该药物治疗时，我们应该提前预防或治疗。如口服质子泵抑制剂，可以有效减轻消化不良症状及使用药物引起的溃疡及并发症；也可以联合使用组胺H₂受体抑制剂和硫糖铝以减轻胃肠道症状，但该药并不能避免溃疡发生及严重胃肠道并发症。各类非甾体抗炎药疗程和剂量的选择应根据药物的半衰期而定。一般来说，治疗初期应从低剂量给药开始就可达到止痛效果，因此在临床使用时应从最低剂量开始，逐渐增加直至达到患者使用的最低有效量。此外非甾体抗炎药还可以间断使用，也可以与其他止痛药物联合使用。 3)环加氧酶-2抑制剂：非甾体抗炎药是通过抑制促前列腺素生成的环加氧酶(COX)途径，发挥抗炎作用的。也正因为如此，长期使用非甾体抗炎药会引起胃肠道症状等不良反应。环加氧酶有两种同工酶，即环加氧酶1（COX-1）和环加氧酶2（COX-2）。目前认为COX-1是生理性酶，非甾体抗炎药引起的胃肠反应与抑制COX-1有关；，COX-2是病理性酶，非甾体抗炎药止痛作用则是因抑制COX-2所致，因此长期使用非甾体抗炎药在临床上起到止痛作用的同时，也带来了相应并发症。由于COX-2抑制剂有选择性的抗炎作用，其已经成为预防非甾体抗炎药引起胃肠道并发症并治疗骨关节炎的代表药物。与非选择性非甾体抗炎药相比，COX-2抑制剂缓解骨关节炎疼痛的效果更好，而引起胃肠道症状及严重并发症的概率更小。但也有研究显示COX-2抑制剂会增加急性心血管意外的发生风险，因此在使用COX-2抑制剂时应当充分评估利弊。 (2)外用止痛药：外用止痛药在治疗退行性骨关节病中具有一定作用，可短期缓解关节疼痛，尤其是治疗手骨关节炎效果较好。主要包括膏药、贴剂以及外用酊剂，如云南白药、双氯芬酸乳剂（扶他林乳剂）、复方樟脑酊、伤湿止痛膏等，但在外用药的使用中应避免眼睛和其他黏膜部位，以免损伤。 (3)改善骨营养药物：骨关节营养保健类药物在延缓关节退行性改变方面也有一定的作用。其中氨基葡萄糖和硫酸软骨素是使用比较多的，可以用来抑制退行性骨关节病的发展。已有研究结果显示氨基葡萄糖可以使关节间隙狭窄的时间推迟3年，而硫酸软骨素则能推迟2年以上；但也有研究表明关节结构的改善并不伴随临床症状的缓解，氨基葡萄糖和硫酸软骨素并不能使退行性骨关节病患者关节疼痛等症状得到明显的好转。尽管如此，由于两种骨关节营养类药物有着很好的耐受性，可以长期服用，一般临床应用，其药物治疗时间3个月为一疗程。服用3个月后可通过患者症状、评分、查体及影像学等评估治疗情况，再决定下一步是否继续应用该类药物。 (4)关节内局部注射药物：除上述治疗措施外，还可采用关节内注射糖皮质激素和（或）透明质酸衍生物治疗退行性骨关节病。关节内注射糖皮质激素可以短期缓解关节疼痛，改善关节功能，主要用于膝关节和髋关节退行性骨关节病的患者。关节内注射合成或天然透明质酸衍生物也可以治疗膝、髋关节骨关节炎。这类制剂的耐受性与糖皮质激素相同，并且目前认为长期使用该类制剂是安全的。但关节内注射药物存在引起出血及感染性关节炎的风险，因此在选择治疗时，应评估操作风险慎重选择。 (5)其他类型治疗新药：退行性骨关节病治疗药物中，目前还没有确切能够改善结构及病理发展过程的药物，但最近一些相关研究却给我们带来了一些希望。已有研究发现多西环素可以抑制基质金属蛋白酶的活性，减轻肥胖妇女的关节间隙狭窄，但是其不能缓解临床症状、抑制疾病的发展。利塞膦酸盐是一种双膦酸盐化合物，其主要用来治疗骨质疏松。有研究发现利塞膦酸盐还可以降低软骨降解及骨吸收标志物的水平。其他有可能被用来作为改善退行性骨关节病病变的药物包括白介素-1拮抗剂、金属基质蛋白酶抑制剂、诱导性一氧化氮合酶、与细胞内信号转导通路P38和MEK-1/2等相关制剂、过氧化物酶增殖子受体激活剂和维生素D。已用于临床的白介素-1拮抗剂--双醋瑞因具有较好的抗炎作用，其通过抑制白介素-1及胶原酶的释放，影响中性粒细胞趋化引起的巨噬细胞迁移及吞噬作用，达到抗炎作用；另外双醋瑞因本身并不能改变肾脏及血小板中的环加氧酶活性，因此双醋瑞因可以缓解退行性骨关节病症状，达到抑制疾病发展之目标。
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