老年急性心力衰竭的药物治疗方法有哪些？

简答题老年急性心力衰竭的药物治疗方法有哪些？

正确答案：(1)治疗目标：控制基础病因和诱因，缓解各种严重症状，稳定血流动力学状态，纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡，保护重要脏器功能，降低死亡危险，改善近期和远期预后。 (2)治疗方法 1)急性心衰确诊后的处理流程见图30-1。 2)药物治疗 A.镇静剂吗啡：1～2mg静脉缓慢注射，密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应，必要时重复2～3次，亦可皮下或肌内注射。伴二氧化碳潴留者则不宜应用；伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病等患者禁忌使用。亦可应用哌替啶50～100mg肌内注射。 B.利尿剂：首选呋塞米，先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg/h，其总剂量在起初6小时应不超过80mg，起初24小时不超过200mg。亦可应用托噻米10～20mg，或依那尼酸25～50mg静脉注射。袢利尿剂疗效不佳，加大剂量仍未见良好反应，以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂，如氢氯噻嗪25～50mg，每日2次，或螺内酯20～40mg/d。 C.支气管解痉剂：感染喘息明显者可用氨茶碱0.125～0.25mg以葡萄糖注射液稀释后静脉推注（10分钟），4～6小时后可重复一次；或以0.25～0.5mg/（kg·h）静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25～0.5mg静脉滴注，速度为25～50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定型心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 D.血管活性药物：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人脑钠肽(thBNP)、乌拉地尔，以及酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。急性心衰血管活性药物的选择应用见表30-4。 E.硝酸酯类药物：静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效；联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量为5～10μg/min，每5～10分钟递增5～10μg/min，最大剂量为100～200μg/min。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量为1～10μg/h。亦可以喷雾吸入或口服。硝酸甘油每10～15分钟喷雾一次(400μg)，或每次舌下含服0.3～0.6mg；硝酸异山梨酯每次舌下含服2.5mg。 F.硝普钠：适用于严重的心衰、原有后负荷增加，以及伴心源性休克患者。临床应用宜从小剂量15～25μg/min开始，酌情增加剂量至50～250μg/min，静脉滴注，疗程不要超过72小时。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。 G.重组人脑钠肽(thBNP)：主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷；促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。推荐应用于急性失代偿性心衰。先给予负荷剂量1.5μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075～0.015μg/(kg.min)静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程24～72小时，持续静脉使用药物的时间长短，可依据医师对患者病情的判断，做出符合临床需求的安排。 H.乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，增加心输出量，但不增加心肌耗氧量，适用于高血压心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰。通常静脉滴注100～400μg/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5～25mg。 I.正性肌力药物：①洋地黄类对急性心衰伴快速心室率的患者有益，一般应用毛花苷丙0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4小时后可以再用0.2mg，伴快速心室率的心房颤动患者可酌情增加剂量；②多巴胺250～500μg/min静脉滴注，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用；多巴酚丁胺100～250mg/min静脉滴注，使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶可因加重心肌缺血而出现胸痛；正在应用β受体阻滞剂患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺；③米力农首剂25～50μg/kg静脉注射（大于10分钟），继以0.25～0.5μg／(kg·min)静脉滴注；氨力农首剂0.5～0.75mg/kg静脉注射（大于10分钟），继以5～10μg/(kg·min)静脉滴注；常见不良反应有低血压和心律失常；④左西孟旦是一种钙增敏剂，其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者；首剂12～24μg/kg静脉注射（大于10分钟），继以0.1μg／(kg·min)静脉滴注，可酌情减半或加倍；对于收缩压<100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。
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