临床上如何判断是否存在休克？

简答题临床上如何判断是否存在休克？

正确答案：（1）病史： 1）有各种原因引起的大量失液、出血、烧伤、严重损伤或感染等病史。 2）精神状态：代偿期表现为精神紧张、烦躁；失代偿期表现为神志淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷。 3）尿量变化：尿量减少或无尿可反映肾脏血液灌注的情况及有效循环血量不足。（2）体格检查： 1）皮肤、肢体的温度和色泽：休克早期可有皮肤口唇黏膜苍白，四肢湿冷；晚期出现发绀，皮肤可出现花斑状现象。但在低阻力型感染性休克，因血管反应以扩张为主，皮肤表现为温暖，干燥、色红。 2）生命体征：休克代偿期，脉快，血压正常或稍高，脉压小；失代偿期，脉细弱，甚至测不到，血压下降，脉压差更为缩小以至血压测不到。由于过度换气，故呼吸急促。体温一般不高，但在感染性休克，如体温升到39～40℃或骤降到36℃以下，则病情严重。病情进入弥漫性血管内凝血阶段，皮肤黏膜则出现淤斑或发生消化道广泛出血。（3）辅助检查： 1）中心静脉压测定（central venous pressure，CVP）：其变化比动脉血压变化早。其正常值为5～12cmH₂O，血压低、中心静脉压低于5cmH₂O，表示血容量不足，高于15cmH₂O，表示有心功能不全，静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高，高于20cmH₂O，提示有充血性心力衰竭。但这个根据CVP的数值来判断容量状态的传统做法已经受到了质疑。 2）肺动脉楔压：有条件时，可用肺动脉漂浮导管（swan-gans）测定肺动脉压及肺动脉楔压，可了解肺循环阻力情况；肺水肿时肺动脉楔压可明显增高。此项检查之优点为在中心静脉压升高之前，可较早发现左心压力增高，此时应限制输液量，防止发生肺水肿，并采取降低肺循环阻力的措施。 3）化验检查：①红细胞（RBC）计数和血红蛋白（HGB）检查：可了解失血情况，红细胞比容（HCT）增高，可反映血浆丢失。②尿比重增高，表示血容量不足；如血压已正常，血容量已基本补足而仍然尿少，比重低，表示有急性肾功能不全或急性肾衰。③动脉血乳酸盐测定可了解微循环灌流障碍的程度：动脉乳酸盐正常值为1～2mmol/L，如持续升高，预后不良，超过8mmol/L，死亡率可达100%。④动脉血气分析：可了解有无酸碱平衡失调，并可发现是否有急性呼吸窘迫综合征。休克时，如肺本身无疾病，因过度换气，PaCO₂一般正常或较低，PaO₂低于60mmHg，吸入纯氧后仍不见改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征。⑤弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的检查：能及早发现凝血因子消耗及纤维蛋白溶解程度，可于临床发生皮肤黏膜出血前早期诊断DIC而及时处理。
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