A、医疗、预防、保健机构名称，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目

B、医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目

C、处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目

D、医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目

E、医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室等，并可添列专科要求的项目