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简答题患者，女，61岁，于2008年行"左髂窝腹膜外同种异体移植术"，手术顺利，术后给予抗生素抗感染及止血，抑酸，补液支持及免疫抑制治疗。突然出现体温升高，白细胞升高，CT双侧上肺可见斑片影，一度呼吸衰竭，查出真菌孢子。医生诊断为术后肾功能恢复延迟，并发侵袭性肺曲霉病。入住ICU，镇静，气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予氟康唑、磺胺抗击感染，乌斯他汀抑制炎症，静脉及肠内营养，常规血液透析治疗。治疗过程中临床药师建议：停用氟康唑，采用伏立康唑。患者用药后各体征逐渐恢复正常。 问题讨论： (1)临床药师建议换用伏立康唑而非两性霉素B治疗的药理学基础。 (2)治疗系统性真菌感染的常用药物及其临床应用、主要副作用。
  • (1)临床药师建议换用伏立康唑而非两性霉素B治疗的药理学基础：氟康唑为广谱抗真菌药，但对曲霉菌无效，因此本案例患者不适合使用氟康唑治疗。氟康唑临床常用于治疗假丝酵母菌病（食管、口腔、阴道），对多数真菌（隐球菌、粗球孢子菌和假丝酵母菌等）性脑膜炎可作为首选药。氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除。且氟康唑原型经肾脏排泄，肾功能衰退时需调整剂量。伏立康唑为氟康唑衍生物，具有抗菌谱广、抗菌效力强的特点，尤其对于侵袭性曲霉菌浸润的感染疗效好。临床用于侵袭性曲霉病、足放线病菌属及镰刀菌属感染的治疗。伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。两性霉素B系广谱抗真菌药，对多种深部真菌如假丝酵母菌属、新隐球菌、曲霉菌等具有良好的抗菌作用，高浓度有杀菌作用。应首选用于治疗由上述真菌引起的内脏或全身感染，如真菌性肺炎、脑膜炎、心内膜炎及尿路感染等。但由于两性霉素B肾毒性比较大，长期使用两性霉素B，约80%以上患者可出现不同程度的肾功能损害，如蛋白尿、管型尿、血尿、血尿素氮或肌酐值升高等。本案例患者肾功能受损，所以未建议使用两性霉素B。 (2)治疗系统性真菌感染的常用药物及其临床应用、主要副作用： 多烯类：两性霉素B首选用于治疗由敏感菌引起的内脏或全身感染，不良反应较多，主要为发热、寒战及肾功能损害。 三唑类：氟康唑是治疗多数真菌性脑膜炎的首选药，也用于治疗各种假丝酵母菌病；氟康唑不良反应最少，可见轻度消化系统反应；伊曲康唑用于非脑膜炎性组织胞浆菌病；局部假丝酵母菌感染以及多种癣病；伊曲康唑不良反应少，可见胃肠道反应，偶见肝毒性；伏立康唑用于侵袭性曲霉病、足放线病菌属及镰刀菌属感染的治疗。伏立康唑可引起可逆性视觉干扰（光幻觉）。 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净适用于治疗由曲霉菌和假丝酵母菌引起的感染，不良反应主要为血液和淋巴系统损害，如恶心呕吐、发热、肝功能受损、头痛、皮疹和静脉炎等。 氟胞嘧啶常与两性霉素B合用，治疗隐球菌、假丝酵母菌引起的脑膜炎。单独用药真菌易产生耐药性。不良反应主要为骨髓抑制，小肠结肠炎等。

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