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简答题患者,女,61岁,于2008年行"左髂窝腹膜外同种异体移植术",手术顺利,术后给予抗生素抗感染及止血,抑酸,补液支持及免疫抑制治疗。突然出现体温升高,白细胞升高,CT双侧上肺可见斑片影,一度呼吸衰竭,查出真菌孢子。医生诊断为术后肾功能恢复延迟,并发侵袭性肺曲霉病。入住ICU,镇静,气管插管,呼吸机辅助呼吸,给予氟康唑、磺胺抗击感染,乌斯他汀抑制炎症,静脉及肠内营养,常规血液透析治疗。治疗过程中临床药师建议:停用氟康唑,采用伏立康唑。患者用药后各体征逐渐恢复正常。 问题讨论: (1)临床药师建议换用伏立康唑而非两性霉素B治疗的药理学基础。 (2)治疗系统性真菌感染的常用药物及其临床应用、主要副作用。
  • (1)临床药师建议换用伏立康唑而非两性霉素B治疗的药理学基础:氟康唑为广谱抗真菌药,但对曲霉菌无效,因此本案例患者不适合使用氟康唑治疗。氟康唑临床常用于治疗假丝酵母菌病(食管、口腔、阴道),对多数真菌(隐球菌、粗球孢子菌和假丝酵母菌等)性脑膜炎可作为首选药。氟康唑蛋白结合率低,血液透析和血液滤过时能够清除。且氟康唑原型经肾脏排泄,肾功能衰退时需调整剂量。伏立康唑为氟康唑衍生物,具有抗菌谱广、抗菌效力强的特点,尤其对于侵袭性曲霉菌浸润的感染疗效好。临床用于侵袭性曲霉病、足放线病菌属及镰刀菌属感染的治疗。伏立康唑主要在肝脏代谢,血液透析和血液滤过时不需调整剂量。两性霉素B系广谱抗真菌药,对多种深部真菌如假丝酵母菌属、新隐球菌、曲霉菌等具有良好的抗菌作用,高浓度有杀菌作用。应首选用于治疗由上述真菌引起的内脏或全身感染,如真菌性肺炎、脑膜炎、心内膜炎及尿路感染等。但由于两性霉素B肾毒性比较大,长期使用两性霉素B,约80%以上患者可出现不同程度的肾功能损害,如蛋白尿、管型尿、血尿、血尿素氮或肌酐值升高等。本案例患者肾功能受损,所以未建议使用两性霉素B。 (2)治疗系统性真菌感染的常用药物及其临床应用、主要副作用: 多烯类:两性霉素B首选用于治疗由敏感菌引起的内脏或全身感染,不良反应较多,主要为发热、寒战及肾功能损害。 三唑类:氟康唑是治疗多数真菌性脑膜炎的首选药,也用于治疗各种假丝酵母菌病;氟康唑不良反应最少,可见轻度消化系统反应;伊曲康唑用于非脑膜炎性组织胞浆菌病;局部假丝酵母菌感染以及多种癣病;伊曲康唑不良反应少,可见胃肠道反应,偶见肝毒性;伏立康唑用于侵袭性曲霉病、足放线病菌属及镰刀菌属感染的治疗。伏立康唑可引起可逆性视觉干扰(光幻觉)。 棘白菌素类:卡泊芬净、米卡芬净适用于治疗由曲霉菌和假丝酵母菌引起的感染,不良反应主要为血液和淋巴系统损害,如恶心呕吐、发热、肝功能受损、头痛、皮疹和静脉炎等。 氟胞嘧啶常与两性霉素B合用,治疗隐球菌、假丝酵母菌引起的脑膜炎。单独用药真菌易产生耐药性。不良反应主要为骨髓抑制,小肠结肠炎等。
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