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[材料题] 患者女，68岁，体重51kg。2个月前出现发热畏寒，CT提示左肺下叶外基底段、舌段高密度影，血象和C反应蛋白均显著提高，拟诊“社区获得性肺炎，发热待查”。予以亚胺培南西司他丁抗感染治疗后仍有反复发热，最高体温达38.8℃。5天前患者出现胸闷气急，氧饱和度下降，急送至我院，急诊CT提示左肺及右下肺多发斑片状高密度影，伴空洞形成。2天前患者因储氧面罩下氧饱和度仍下降，予气管插管呼吸机辅助呼吸。实验室检查：CRP 65.7mg/L↑，PCT 5.21ng/ml↑，WBC 15.9×10⁹/L，N 0.903。ALT 95U/L↑、AST 188U/L↑，ALB 27g/L；Cr 185μmol/L。G试验及GM试验汇报阳性，拟以“侵袭性肺曲霉病”收治入院。患者既往有肾移植病史5年，口服他克莫司，2.5mg，b.i.d.，血药浓度控制在2～3ng/ml。2年前诊断为高脂血症，长期口服辛伐他汀40mg，q.d.入院后给予伏立康唑抗真菌治疗。
多项选择题1.下列关于伏立康唑说法正确的是

A、伏立康唑第一天给予6mg/kg，q.12h.负荷剂量，后以4mg/kg维持

B、伏立康唑可选用生理盐水、葡萄糖及复方乳酸钠作为溶媒

C、伏立康唑滴注时间为1～2小时，滴注速度不能超过每小时10mg/kg

D、伏立康唑最终配制浓度不得超过5mg/ml

E、伏立康唑对念珠菌、曲霉菌、隐球菌及毛霉菌等有抗菌活性

F、伏立康唑治疗浓度窄，应进行血药浓度监测

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多项选择题2.关于本例患者，药物监护说法正确的是

A、患者肾功能不全，伏立康唑使用时应负荷剂量不变，维持剂量减半

B、患者肾功能不全，伏立康唑应该优先推荐口服制剂

C、为保证伏立康唑有效治疗范围，应维持血药浓度>5μg/ml

D、患者肝功能受损，使用时应负荷剂量不变，维持剂量减半

E、患者使用伏立康唑后，他克莫司应该适当减量

F、患者使用伏立康唑后，可能会使辛伐他汀浓度进一步升高，应密切监测肝功能及肌酸激酶水平

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多项选择题3.患者使用伏立康唑第5天，自诉眼前出现“蛇在眼前游来游去”, 以下说法正确的是：

A、这是伏立康唑引起的视觉障碍

B、这可能是由于伏立康唑血药浓度过高引起的，有条件应对伏立康唑进行血药浓度监测，为保证疗效和降低不良反应，谷浓度应保持在小于5mg/L

C、可能是他克莫司血药浓度过低引起的神经毒性

D、可考虑更换为卡泊芬净进行治疗

E、可能是伏立康唑血药浓度不达标引起病情加重

F、可能是亚胺培南西司他丁钠引起的中枢神经系统反应

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