患儿，男，1岁。因急性扁桃体炎给予5%葡萄糖注射液250ml+清开灵注射液10ml+头孢唑林钠0. 5g，静脉滴注，滴速1 5滴／分。静滴液体量约20ml时，患儿突然出现口唇发绀、口吐粉红色、白色混合泡沫痰，呼吸急促，点头样呼吸。体温39℃，心率210次／分、呼吸50次／分，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性哕音。立即停药，给予强心、利尿、持续高流量给氧、醒脑等抢救措施，19小时后经抢救无效死亡。经查实清开灵注射液与头孢唑林钠存在配伍禁忌，使用时应注意避免。