试题详情
- 简答题问诊的内容
- （一）一般项目
包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史主诉者及可靠程度。
（二）主诉
是指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。确切的主诉，一般可初步估计病人所患的是哪一系统的疾病及其缓急，从而为进一步的明确诊断指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就医的主要症状或体征，而不是辅助检查结果或疾病诊断名称。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，也可用以下方式记录主诉，例：“经检查白血病复发2周，要求入院化疗。“
（三）现病史
是病史中的主要组成部分，指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。可在病人主诉的基础上进一步详细询问。主要内容有以下几个方面：
1．起病情况与患病的时间起病情况包括起病时间、地点、环境、起病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，起病急者可按数小时、数分钟计。
2．主要症状的特点要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。这些特点的了解有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围及性质。
3．病因与诱因尽可能了解发病的有关病因，如外伤、中毒、感染等。以及有无诱因，如情绪、气候变化、饮食失调等。
4．病情的发展与演变要询问病人患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现。
5．伴随症状了解病人在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问。
6．诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断为什么病，做过何种治疗，所用药物的名称、剂量、用法以及效果如何，有无不良反应等。
7．病程中的一般情况简要了解病人起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗是十分有用的。
（四）既往史
1．过去健康状况及患过的疾病。
2．传染病史及传染病接触史。
3．外伤及手术史。
4．预防接种史。
5．过敏史。
（五）系统回顾
1．头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史。
2．呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史。
3．循环系统有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史。
4．消化系统有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史。
5．泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史。
6．造血系统有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大史。
7．内分泌系统与代谢有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史。
8．肌肉与骨关节系统有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史。
9．神经系统有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。
（六）个人史
1．社会经历包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济状况及业余爱好。
2．职业及工作条件包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间。
3．习惯和嗜好包括起居及卫生习惯、饮食习惯。烟酒嗜好程度及持续时间，以及其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等。
4．冶游史有无不洁性交史、有否患过淋病性尿道炎等。
（七）婚姻史
包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。
（八）月经史
包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状。有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄，记录格式
（九）生育史
包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数，以及有无早产、死产、手术产、计划生育状况。
（十）家族史
包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。对已死亡的直系亲属，要问明死因与年龄。必要时应了解病人非直系亲属的健康状况，如血友病，应询问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似病人。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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