试题详情
简答题病历首页的书写
  • (一)书写要求 1.认真、完整、正确病历首页是统计医疗工作质量的原始资料,填写时必须认真、完整、正确,发现错误应及时纠正。 2.不得随意增减项目或涂改等各项目为医院统报内容,填写时不得随意增项,减项,空项或涂改。 3.各负其责 一般项目(门诊诊断以上部分),由住院处填写;从“门诊诊断“到“诊断符合情况“内容由经治医师填写;住院费由出院结算处统计、填写。 4.疾病编码依据统一采用国际疾病分类第9次修订本(ICD-10),手术及操作编码采用ICD-10-CM-3。 5.签名 病区各级医师姓名由个人亲笔签署全名,不准代替或模仿签名。 6.其他病历首页填写应于病人出院、转院或死亡后3d内完成,并送病案室保存。 (二)填写说明 1.数字项目 凡是数字选择的项目,均在有关数字上打钩。 2.住院天数 指患者入院至出院总的天数,计算时无论入院、出院在上午或下午,入院出院合计为1d。 3.门诊诊断 指伤病人住院前在门诊确定的诊断,无论是经门诊还是急诊或转入院,均应填写门诊诊断。 4.入院诊断 指病人住院后由经治医师第1次确定的诊断,即填写本次入院原因的疾病诊断。 5.出院诊断 指病人在住院期间所明确的最后诊断。其中第1栏为第1诊断,指本次入院原因的疾病(或原因)诊断名称。 6.院内感染 指在医院内获得的感染,不包括入院时已存在(入院48h内发生的感染)的感染。要求填写感染名称。 7.并发症 内科治疗和手术的并发症。 8.治疗结果治愈、好转、无效、转院、死亡或其他。①治愈:指症状消失,功能恢复,伤口愈合;②好转:指症状减轻,功能较入院时明显改善;③无效:指疾病经治疗后无变化或恶化;④死亡:指已办住院手续并且入院后死亡者;⑤其他:指非病人入院和未进行治疗的自动出院者。 9.手术(操作) 填写手术或操作名称。操作编码指ICD系统的操作分类编码。 10.切口 指手术切口等级及愈合类别。切口分3类:无菌切口(以“Ⅰ“字表示),可能污染切口(以“Ⅱ“字代表),污染切口(以“Ⅲ“字表示)。愈合情况分3级,甲级为愈合优良,乙级为愈合欠佳但切口未化脓,丙级为切口化脓,记录方式为切口类型/愈合级别。 11.麻醉方法指麻醉的方式。 12.损伤或中毒的外部原因指损伤(死亡)或中毒的原因,凡是在出院第1诊断属于损伤和中毒的疾病(ICD-10编码为502-781)均应注明损伤和中毒的原因。 13.过敏药物 须填写具体的药物名称。 14.病理诊断 指各种活检,细胞学检查及尸检的诊断。 15.病理编码 指肿瘤编码(M编码),凡属肿瘤并做过病理诊断,均应填写M编码。 16.血型 O型、A型、B型、AB型。 17.组织抢救和抢救成功标准 (1)对于急、危重患者的连续抢救,使其病情得到缓解,按1次成功计算。 (2)经抢救的病人、如病情平稳24h再次出现危急情况需要进行抢救,按第2次抢救计算。 (3)如果病人有数次抢救,最后1次抢救无效死亡,则前几次按抢救成功计算,最后1次算为无效。 (4)慢性消耗伴疾病患者的临终前抢救,不按抢救计算。 (5)每次抢救都要特别记录和病程记录(包括抢救的起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。 18.病历质量 由科主任填写。 19.诊断符合情况指主要疾病的诊断符合情况,如:入院初诊与出院诊断符合是指入院初诊与出院诊断完全相符或与第1诊断相符合。 (三)病历首页填写示范
  • 关注下方微信公众号,搜题找答案

热门试题