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- 简答题病历首页的书写
- （一）书写要求
1．认真、完整、正确病历首页是统计医疗工作质量的原始资料，填写时必须认真、完整、正确，发现错误应及时纠正。
2．不得随意增减项目或涂改等各项目为医院统报内容，填写时不得随意增项，减项，空项或涂改。
3．各负其责 一般项目（门诊诊断以上部分），由住院处填写；从“门诊诊断“到“诊断符合情况“内容由经治医师填写；住院费由出院结算处统计、填写。
4．疾病编码依据统一采用国际疾病分类第9次修订本(ICD-10)，手术及操作编码采用ICD-10-CM-3。
5．签名 病区各级医师姓名由个人亲笔签署全名，不准代替或模仿签名。
6．其他病历首页填写应于病人出院、转院或死亡后3d内完成，并送病案室保存。
（二）填写说明
1．数字项目 凡是数字选择的项目，均在有关数字上打钩。
2．住院天数 指患者入院至出院总的天数，计算时无论入院、出院在上午或下午，入院出院合计为1d。
3．门诊诊断 指伤病人住院前在门诊确定的诊断，无论是经门诊还是急诊或转入院，均应填写门诊诊断。
4．入院诊断 指病人住院后由经治医师第1次确定的诊断，即填写本次入院原因的疾病诊断。
5．出院诊断 指病人在住院期间所明确的最后诊断。其中第1栏为第1诊断，指本次入院原因的疾病（或原因）诊断名称。
6．院内感染 指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在（入院48h内发生的感染）的感染。要求填写感染名称。
7．并发症 内科治疗和手术的并发症。
8．治疗结果治愈、好转、无效、转院、死亡或其他。①治愈：指症状消失，功能恢复，伤口愈合；②好转：指症状减轻，功能较入院时明显改善；③无效：指疾病经治疗后无变化或恶化；④死亡：指已办住院手续并且入院后死亡者；⑤其他：指非病人入院和未进行治疗的自动出院者。
9．手术（操作） 填写手术或操作名称。操作编码指ICD系统的操作分类编码。
10.切口 指手术切口等级及愈合类别。切口分3类：无菌切口（以“Ⅰ“字表示），可能污染切口（以“Ⅱ“字代表），污染切口（以“Ⅲ“字表示）。愈合情况分3级，甲级为愈合优良，乙级为愈合欠佳但切口未化脓，丙级为切口化脓，记录方式为切口类型／愈合级别。
11．麻醉方法指麻醉的方式。
12.损伤或中毒的外部原因指损伤（死亡）或中毒的原因，凡是在出院第1诊断属于损伤和中毒的疾病（ICD-10编码为502-781）均应注明损伤和中毒的原因。
13.过敏药物 须填写具体的药物名称。
14.病理诊断 指各种活检，细胞学检查及尸检的诊断。
15.病理编码 指肿瘤编码（M编码），凡属肿瘤并做过病理诊断，均应填写M编码。
16.血型 O型、A型、B型、AB型。
17．组织抢救和抢救成功标准
(1)对于急、危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按1次成功计算。
(2)经抢救的病人、如病情平稳24h再次出现危急情况需要进行抢救，按第2次抢救计算。
(3)如果病人有数次抢救，最后1次抢救无效死亡，则前几次按抢救成功计算，最后1次算为无效。
(4)慢性消耗伴疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。
(5)每次抢救都要特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
18.病历质量 由科主任填写。
19.诊断符合情况指主要疾病的诊断符合情况，如：入院初诊与出院诊断符合是指入院初诊与出院诊断完全相符或与第1诊断相符合。
（三）病历首页填写示范
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