病人，男性，23岁，半小时前从4m高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，遂来急诊就治。查体：神清，检体合作，口唇轻度发绀，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血斑，胸壁浮动，可触及骨摩擦，双肺呼吸音清。X线检查：左第4、5、6肋各有两处骨折，中段长约10cm，肋膈角稍钝。问题： (1)目前诊断如何?简述其出现呼吸困难的病理生理机制。 (2)入院6h后，患者呼吸困难加重，出现皮下气肿，左侧呼吸音减弱，X线示左下胸出现2cm宽的液平面，左肺压缩35％。此时应予哪种处理?为什么?

简答题病人，男性，23岁，半小时前从4m高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，遂来急诊就治。查体：神清，检体合作，口唇轻度发绀，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血斑，胸壁浮动，可触及骨摩擦，双肺呼吸音清。X线检查：左第4、5、6肋各有两处骨折，中段长约10cm，肋膈角稍钝。问题： (1)目前诊断如何?简述其出现呼吸困难的病理生理机制。 (2)入院6h后，患者呼吸困难加重，出现皮下气肿，左侧呼吸音减弱，X线示左下胸出现2cm宽的液平面，左肺压缩35％。此时应予哪种处理?为什么?

正确答案：(1)目前诊断为：多发性肋骨骨折，胸壁挫裂伤，外伤性血胸。患者出现呼吸困难的原因是相邻多根多处肋骨骨折，由于胸壁软化形成“浮动胸壁“。吸气时，浮动胸壁内陷，呼气时浮动胸壁外突，与正常胸壁呼吸运动相反，即“反常呼吸“运动，使有效肺通气量减少、气体交换效率降低，所以呼吸困难。同时反常呼吸运动使双侧胸腔内压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，即“纵隔摆动“，进一步影响呼吸。 (2)应立即予胸腔闭式引流，因为目前出现了张力性气胸，而且胸腔积血的量有所增加。张力性气胸不但使伤侧肺被压缩，丧失呼吸功能，同时又使肺内动、静脉功能性分流增加。随着胸膜腔内压力的增加，纵隔逐渐向健侧移位，使对侧肺也不能充分膨胀。纵隔移位又可使上、下腔静脉扭曲，造成更为严重的缺氧。由于胸膜腔负压消失，严重阻碍血液向心脏回流，从而发生循环衰竭。如不及时诊治，可导致死亡。张力性气胸伤员均应放置胸腔闭式引流，必要时可加负压吸引：若经胸腔闭式引流排气后，仍有大量漏气和肺不张，疑有严重肺、气管，支气管或食管裂伤，或有胸壁活瓣样伤口，则应尽早作剖胸探查或胸壁清创术。
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