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- 简答题王××,男性,23岁,因发热4天,气促1天,于2002年8月15日凌晨入院。 患者8月11日起无明显诱因感畏寒、发热,体温达39.3℃,伴头痛、乏力等,在当地卫生所诊断为“感冒“,给予退热等处理病情无好转,8月14日出现咳嗽、咳痰,且痰中有少量血丝,再次就诊于卫生所,给予青霉素160万u肌注,2h后病情加重,体温升高达40℃,伴明显畏寒、寒战,并感气促,痰中血量增多。即来我院就诊入院。 半个月前,患者在当地农村参加田间劳动。 体查:体温40.1℃,脉搏137次/分,呼吸40次/分,血压80/50mmHg。急性重病容,神志欠精楚,烦躁不安,双侧腹股沟及腋下可扪及数个蚕豆大小的淋巴结,有触痛,皮肤、巩膜无黄染,眼结膜无充血量、出血点,颈软,气管居中,呼吸急促,双下肺可闻湿啰音,腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾未扪及,双下肢无水肿,双膝反射正常,未引出病理反射征。 血常规:血红蛋白120g/L,白细胞8.9×109/L,中性粒细胞0.75,淋巴细胞0.25,血小板105×109/L。尿常规:尿蛋白(+)镜下白细胞0~1/HP,红细胞0~2/HP。 问题: (1)提出本病的诊断及诊断根据。 (2)明确诊断应进一步做哪些检查? (3)如何制订治疗措施?
(1)诊断:钩端螺旋体病(肺弥漫性出血型)。依据:①病前10天参加农业劳动,有钩端螺旋体疫水接触史。②起病急,发热,乏力,咳嗽,痰中带血,呼吸困难,尤其是在首剂大剂量青霉素治疗后出现加重,为赫克斯海默尔反应。③体查:浅表淋巴结肿大,软腭有出血点,呼吸增快,双肺闻湿啰音,心率快,心音减弱,血压下降。④白细胞分类中性粒细胞增高,尿蛋白阳性。 (2)进一步检查:①钩体显凝试验:抗体效价>1:400或双份血清抗体效价上升4倍以上有意义;②有条件时可采集患者血清、尿液、脑脊液行PCR检查钩体DNA。 (3)治疗:①一般治疗:卧床休息,输氧,观察血压、脉搏、呼吸等生命体征,进食流质饮食。②抗菌治疗:可用青霉素,首剂40万U肌注,第2次加大至80万U,3次/日。③对症治疗:镇静,酌情使用鲁米那0.1g,肌注;激素,氢化可的松,100mg静推,再以200mg加入10%葡萄糖溶液250ml中静滴;强心,西地兰0.2mg加入10%葡萄糖溶液10ml中缓慢静推。
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