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简答题住院记录 姓名：刘×× 出生：××市 性别：男 常住地址：××市××街××号 年龄：65岁 单位：××市××厂 民族：汉族 入院时间：2006年2月23日9时20分 婚况：已婚 记录时间：2006年2月24日10时20分 发病节气：雨水前1日 可靠程度：可靠 主诉：突发左侧半身不遂，伴口角斜4日。 现病史：2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服，"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转，下楼时，突然心悸加重，头晕倒地，被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安，即送××市人民医院急诊，当时查BP165/105mmHg，心率132次／min，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示"二尖瓣P波，心房纤颤"，西医诊断为"脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"。随即在该院急诊以"脑栓塞：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"收治4日，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以"缺血中风，心痹，脑血栓，风湿性心脏病"收住院治疗。 既往史：既往体质较差，1979年2月起咽部疼痛反复发作及"风湿性关节炎"病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊断为"风湿性心脏病"，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。 过敏史：无药物、食物及其他过敏史。 个人史：出生地北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，无血吸虫疫水接触，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，抽烟，每日一包，不嗜酒。性情急躁。 婚育史：27岁结婚，爱人体健。育2女，体健。 体格检查： T36.5℃，P86次／min，R21次/min，BP150/95mmHg。 神志清楚，诊查合作。急性病容，神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容，语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄黏稠。 舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向右斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。 双目欠神。眼球活动自如，无震颤或斜视。瞳孔正常，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右斜，伸舌偏左。颈软，肝颈静脉回流征阳性。 双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。 心尖搏动位于左锁骨中线上第4、第5肋间，心浊音界向左右两侧扩大、心率126次/min，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次／min，律不齐，脉搏短绌。 腹平软，无静脉曲张、无压痛。叩诊鼓音。肠鸣音1～2次／min。肝于右锁骨中线肋下4cm，剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。 四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，划跖试验(Babinski征)阳性。脑膜刺激征阴性。 辅助检查： 血常规：Hb120g/L；WBC7.8×109/L，N0.76，L0.24。 尿常规：黄、清、蛋白微量，镜检无异常。 肝功能、HbsAg、脑脊液：均正常。 心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。 入院诊断： 中医诊断： 1.出血中风 痰热动风、瘀阻脑络证 2.心痹 西医诊断： 1.脑血栓(右侧) 2.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级 医师王×× 实习医师张×× 首次病程记录 2006年2月23日 刘某，男，65岁，因突发左侧半身不遂、伴口角斜4日，于2006年2月23日9时20分由门诊收入住院。 2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服，"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转，下楼时，突然心悸加重，头晕倒地，被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安，即送××市人民医院急诊，当时查BP160／105mmHg，心率132次/min，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示"二尖瓣P波，心房纤颤"，西医诊断为"脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"。随即在人民医院急诊以"脑栓塞：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"收治4日，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以"缺血中风，心痹，脑血栓，风湿性心脏病"收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角斜，头痛沉胀如裹，胸闷，心悸，气促，难于平卧，咳嗽，咳痰，痰稠色黄，食少.恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。 既往有"风湿性关节炎"、"风湿性心脏病"史。对磺胺药物过敏。 体格检查：T36.5℃，P96次／min，R21次／min，BP150/95mmHg。 神疲倦怠。被动斜坡卧位。二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅。口角向右斜。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿啰音。心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／min，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/min，律齐，脉搏短绌，腹软，无压痛。肝右锁骨中线肋下4cm，剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及睥、肾、胆囊及膀胱。四肢关节无红肿及疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减退，浅感觉减弱，左侧膝反射亢进，Babinski征阳性。脑膜刺激征阴性。 实验室检查： 血常规：Hb120g/L；WBC7.8×109／L，N0.76，L0.24。 尿常规：黄、清、蛋白微量，镜检无异常。 肝功能、HbsAg、脑脊液：均正常。 心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。 辨病辨证依据： (1)患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌斜，可诊为"中风"；神志清醒，故属中经络。 (2)患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为"心痹"之表现。 久居湿地，风寒湿邪内侵为痹，痹久伤心，以致心络痹阻。又因急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂，口舌斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰热阻肺致咳喘痰稠；痰热扰心则夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻，清阳不升，则头痛沉胀如裹；气机失调，胃气上逆，故食少，恶心；心气不足为本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为本虚标实之证，总属痰热动风、瘀阻脉络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。患者年近花甲，宿疾病程日久，新病发病急骤，若治疗不力，则预后欠佳。 西医诊断依据： (1)脑栓塞(右侧)：患者起病急骤，左侧半身不遂，浅感觉减退，鼻唇沟变浅，口舌斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进、Babinski征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有"风湿性心脏病"病史。 (2)风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤、心功能Ⅲ级)：心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短绌，下肢水肿，心电图示"二尖瓣P波，心房纤颤"。 初步诊断： 中医诊断： 1.出血性中风 痰热动风、瘀阻脑络证 2.心痹 气虚痰结、心血瘀阻证 西医诊断： 1.脑血栓(右侧) 2.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级 诊疗计划： 1.低盐低脂饮食 2.吸氧 3.保温，避风寒，调情志，忌生冷辛辣 4.完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。 5.治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减：法夏10g竹茹10g茯苓15g黄芩10g生大黄6g炒枳实10g地龙10g全瓜蒌12g钩藤15g(后下)炙远志6g红花5g川芎10g僵蚕10g丹参1og桃仁10g甘草6g 6.静滴活血化瘀中药：黄芪注射液20mL，加入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次。 医师 王×× 实习医师 张××

  • 住院记录 1.入院记录中时间矛盾，主诉4日，现病史入院时间计算为13日。 2.入院记录超过24小时书写。 3.入院记录现病史缺现在症。 4.入院记录中未记录家族史。 5.入院记录中过敏史单列，应记入既往史中。 6.入院记录与首次病程记录过敏史不一致。 7.入院记录中既往史中未记录传染病史、手术外伤史、输血史。 8.入院记录中体格检查"伸舌右"错误，应为"左"。 9.首次病程记录中辅助检查未记录检查日期。 10.入院记录与首次病程记录中中医诊断"出血中风"错，应为"缺血中风"。 11.入院记录与首次病程记录中西医诊断"脑血栓"错，应为"脑栓塞"。 12.入院记录与首次病程记录中体格检查缺舌象、脉象。 13.首次病程记录时间不具体，改为2005年2月23日×时×分。 14.首次病程记录(脉)律齐，改为律不齐。 15.首次病程记录缺鉴别诊断。 16.首次病程记录诊疗计划缺护理内容，补： (1)内科护理常规，一级护理。 17.静滴活血化瘀中药黄芪注射液，改为复方丹参注射液或者丹参注射液。 18.实习医师不得书写首次病程记录，应有执业医师资格者亲自书写。

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