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- 简答题急诊病历首页 姓名：陈×× 性别：男 出生年月：1974年3月2日 民族：汉 婚姻状况：已婚 职业：老师 工作单位：××××××小学 住址：长沙市××××小区××栋302 急诊初诊记录 科别：内科时间：2006年4月7日 主诉：发热、恶寒、咳嗽3日。 现病史：患者自诉昨天外出衣着不慎而始感喷嚏，鼻塞流涕，咽痒，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自服"速效伤风胶囊"2粒，仍坚持工作。但病情逐渐加重，今日更甚，且伴有头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽频作，痰白而稀，不欲饮食，遂到本院急诊，现症见：发热恶寒并见，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力。咳嗽，咳白色稀痰，量多，咽痒，鼻塞声重，喷嚏时作，流清涕，纳差，大小便可，寐欠安，神疲乏力。 既往体健。 体格检查： T38℃，P75次／min，R20次/min，BP120／70mmHg。 神清合作，发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平稳，表情痛苦，自动体位。全身浅表淋巴结无肿大，咽部轻充血，腭垂居中。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。颈软，无抵抗强直。气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率75次／mm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛及异常包块。肠鸣音1～2次／min，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，脑膜刺激征阴性，无病理反射。 辅助检查：血常规：Hb140g/L，WBC4.1×109/L，N0.53，L0.47。 初步诊断： 中医诊断：感冒 风寒证 西医诊断：急性上呼吸道感染 处理意见： 1.留观、急诊内科护理常规、二级护理、陪护、普食。 2.柴胡注射液4mL 肌注st 0.9%生理盐水100mL 静脉滴注bid 青霉素G240万U 皮试( ) 10%葡萄糖注射液250mL 静脉滴注qd 炎琥宁注射液320mg 3.中医治法：辛凉解表，宣肺清热 方药：荆防败毒散 荆芥10g 防风10g 羌活10g 前胡10g 柴胡10g 桔梗10g 独活10g 川芎6g 枳壳12g 茯苓15g 甘草3g 2付，水煎，每日1剂，分两次温服。 4.随诊。
急诊病历首页 1.主诉与现病史时间矛盾。 2.急诊病历首页中无药物过敏史。 3.患者就诊时间未具体记录到几时几分。 4.未询问有无药物过敏史。 5.体格检查中无舌象、脉象的记录。 6.无指征使用抗生素。 7.接诊医师未签名。 8.中医治法中辛凉解表，宣肺清热应为辛温解表，宣肺散寒。
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