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简答题急诊病历首页 姓名:陈×× 性别:男 出生年月:1974年3月2日 民族:汉 婚姻状况:已婚 职业:老师 工作单位:××××××小学 住址:长沙市××××小区××栋302 急诊初诊记录 科别:内科时间:2006年4月7日 主诉:发热、恶寒、咳嗽3日。 现病史:患者自诉昨天外出衣着不慎而始感喷嚏,鼻塞流涕,咽痒,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自服"速效伤风胶囊"2粒,仍坚持工作。但病情逐渐加重,今日更甚,且伴有头痛连及项背,周身酸楚乏力,咳嗽频作,痰白而稀,不欲饮食,遂到本院急诊,现症见:发热恶寒并见,无汗,头痛连及项背,周身酸楚乏力。咳嗽,咳白色稀痰,量多,咽痒,鼻塞声重,喷嚏时作,流清涕,纳差,大小便可,寐欠安,神疲乏力。 既往体健。 体格检查: T38℃,P75次/min,R20次/min,BP120/70mmHg。 神清合作,发育正常,营养中等,急性病容,呼吸平稳,表情痛苦,自动体位。全身浅表淋巴结无肿大,咽部轻充血,腭垂居中。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。颈软,无抵抗强直。气管居中,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,无干湿性啰音,心率75次/mm,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软,无压痛、反跳痛及异常包块。肠鸣音1~2次/min,无移动性浊音。脊柱四肢无畸形,脑膜刺激征阴性,无病理反射。 辅助检查:血常规:Hb140g/L,WBC4.1×109/L,N0.53,L0.47。 初步诊断: 中医诊断:感冒 风寒证 西医诊断:急性上呼吸道感染 处理意见: 1.留观、急诊内科护理常规、二级护理、陪护、普食。 2.柴胡注射液4mL 肌注st 0.9%生理盐水100mL 静脉滴注bid 青霉素G240万U 皮试( ) 10%葡萄糖注射液250mL 静脉滴注qd 炎琥宁注射液320mg 3.中医治法:辛凉解表,宣肺清热 方药:荆防败毒散 荆芥10g 防风10g 羌活10g 前胡10g 柴胡10g 桔梗10g 独活10g 川芎6g 枳壳12g 茯苓15g 甘草3g 2付,水煎,每日1剂,分两次温服。 4.随诊。
  • 急诊病历首页 1.主诉与现病史时间矛盾。 2.急诊病历首页中无药物过敏史。 3.患者就诊时间未具体记录到几时几分。 4.未询问有无药物过敏史。 5.体格检查中无舌象、脉象的记录。 6.无指征使用抗生素。 7.接诊医师未签名。 8.中医治法中辛凉解表,宣肺清热应为辛温解表,宣肺散寒。

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