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[材料题] 　患者男，66岁，因“右侧腰部疼痛不适，伴间隙性血尿6个月”来诊。无尿频、尿急、尿痛、发热。查体：T 36.2 ℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 121/75 mmHg；身高165 cm，体重62.8 kg；意识清楚，营养中等，全身皮肤无水肿，口唇红润；腹部平软，无压痛、反跳痛。实验室检查：Hb 131 g/L，血清清蛋白为37.5 g/L。PET：右肾及右肾盂内较大团块状高代谢病灶，考虑为肾盂癌多发性转移。诊断：右肾盂癌多发性转移。遂收入肿瘤科治疗。患者入院第7天11:30突然排出鲜红色血尿约400 ml, 查P 121次/min，R 22次/min，BP 110/67 mmHg；经止血、输血、升压等对症处理，14:30查P 133次/min，R 28次/min，BP 100/52 mmHg，即送手术室行膀胱镜检查，并予右肾切除。术后P 120～146次/min，BP (80～95)/(52～70) mmHg，动脉血氧饱和度85%左右，于19:00转入ICU。目前患者留置伤口引流管1条，引出鲜红色液，尿尿管引出红色尿液，经口气管内插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护，留置锁骨下静脉三腔管插管，持续胃管负压引流，并予止血、输血补液及使用镇静、镇痛等治疗。入院第8天，ICU护士及实习学生参加本次临床护理教学查房。
多项选择题1.关于临床护理教学查房，叙述正确的是

A、是临床工作中为了提高护理质量及临床教学水平而采取的一种较好的教学方式

B、是为了提高临床护士及护生的认识能力而采取的一种加深对某个问题认识的一种教学方法

C、是一种常规、有效的护理工作方式，可由护士长或资深护士主持

D、临床护理查房常用的形式为临床护理技能查房、典型护理案例查房、临床护理教学查房

E、由带教老师负责组织，护士与实习生参加；重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式

F、典型护理案例查房是由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动

  • A,B,C,D,E,F

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多项选择题2.下列属于营养/代谢型态评估项的是

A、入院查体：T 36.2 ℃

B、清蛋白37.5 g/L

C、皮肤无水肿，口唇红润

D、身高165 cm，体重62.8 kg，体重指数23.0 kg/m

E、血红蛋白154 g/L

F、腹部平软，无压痛，无反跳痛

  • A,B,C,D,E

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多项选择题3.患者的护理诊断是

A、PC：感染

B、PC：出血

C、气体交换受损

D、营养失调

E、有误吸的危险

F、排粪型态异常

  • A,B,C,E

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多项选择题4.关于经口气管内插管的护理措施，叙述正确的是

A、观察呼吸机的运转情况，观察监测潮气量与设定潮气量是否相符

B、妥善固定气管内插管，每班评估插管外露的长度

C、选择适当的时机吸痰，按需吸痰

D、保证气道湿化充足，防止气道干燥引起痰液黏稠

E、每班次用气囊测压表测气囊压，避免压力过大产生对气管壁的损害

F、吸痰过程中密切观察患者的呼吸、发绀及心率等情况

  • A,B,C,D,E,F

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多项选择题5.预防呼吸机相关性肺炎的护理措施正确是

A、做好口腔护理，防止口腔感染

B、每班监测呼吸导管气囊压

C、采取半坐卧位，防止误吸

D、持续胃肠减压，观察有无反流现象

E、吸痰时严格遵循无菌操作原则

F、每次吸痰时间大于15 s

  • A,B,C,D,E

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