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简答题男性,55岁,因反复咳嗽,咳痰12年,气促4年,加重伴下肢浮肿,5天入院,患者几年前开始出现咳嗽,咳痰,常受凉感冒后加重,好发于冬春季节,每次发作后用"青霉素,先锋4号"等抗菌素治疗缓解,3年前出现活动性气促,心悸,5天前因感冒,上述症状加重,咳嗽,咳脓痰,气促,下肢浮肿,不能平卧。 T:37.4℃,P110次/分,R26次/分,BP120/80mmHg,发育正常,营养较差,慢性病容,神清合作,端坐体位,口唇发绀,颈静脉充盈,心率110次/分,律齐,三尖瓣区间及收缩期杂音,P2>A2,桶状胸,双肺语颤减弱,叩诊过清音,听诊双肺闻及少量哮鸣音,双肺底湿啰音,腹软无压痛,肝肋下2cm,肝颈静脉回流征(+),脾未扪及,双下肢凹陷性水肿。 检查:血常规:Hb146g/L,WBC6.00×109/L,N80%,L20%,Pt200×10/L。 E4A:Na+138mmol/L,K+3.3mmol/L,Cl94mmol/L。 动脉血气分析:PH7.301,PaO55mmHg,PaCO80mmHg,30mmol/L。 胸片:双肺纹理增粗,紊乱,肋间隙增宽,双膈低平,心影狭长,右下肺动脉干横径1.6cm。 ECG:心率110次/分,肢导联QRS波低电压,V1-5QRS波均为rS波型。Rv1+Sv5=1.2mv 请回答下列问题: 1.该病人的完整诊断是什么? 2.还应做哪些检查以便进一步明确诊断和治疗? 3.处理原则和主要护理措施?
  • 答案要点 1.完整诊断:慢性支气管炎(喘息型、急性发作期) 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病(失代偿期) 心功能ⅲ级 右室大 ⅱ型呼衰 呼酸 电解质紊乱(低氯、低钾血症) 窦性心动过速。 2.还应该做下列检查: ①心脏彩超 ②痰培养+药敏试验 ③肝肾功能 ④复查e7a及血气分析 3.处理原则及护理原则: ①控制感染:根据痰培养+药敏试验结果遵医嘱使用抗菌药物。 ②保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物,鼓励咳嗽排痰,雾化吸入,湿化痰液,病情严重者, 视情况建立气道,以方便吸痰和作机械通气辅助呼吸。 ③氧疗,控制呼衰:持续低流量给氧(1-2l/min),密切观察呼吸情况,监测血氧饱和度,根据缺氧状况调整氧流量。必要时可用呼吸兴奋剂及呼吸机辅助通气。 ④控制心衰:遵医嘱使用扩血管药物、利尿或强心剂,观察药物副作用,密切观测血压、心率及心律情况。 ⑤纠正酸碱失衡及电解质紊乱:控制输液量及输注速度,必要时使用输液泵控制液体滴入速度。及时复查电解质判断低钾、低氯血症是否有改善。 ⑥防治合并症:密切观察患者意识神志情况,预防肺性脑病的出现,发作时注意给予适当约束防止坠床。 ⑦营养支持:高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、低盐、多维生素和微量元素的流质饮食。 ⑧心理护理及休息:给予适当安慰,增强患者战胜疾病的信心,卧床休息有利于心肺功能的恢复。 案例解析 1.诊断分析 文题是要求病人的"完整诊断"是什么,而不是指"主要诊断"或"可能诊断"。即病例中所有阳性信息,包括主诉、症状、体征及辅助检查结果所提示患者可能存在的问题都要一一列出,这才称为"完整"诊断。 本病例中患者为中老年男性,以反复咳嗽、咳痰12年为主诉,首先要考虑呼吸系统方面的疾病。患者反复咳嗽、咳痰十余年,常于感冒(呼吸道长期反复感染为病因)后急性发作,符合临床上以咳嗽、咳痰,每年持续至少3个月,连续2年以上为慢性支气管炎的诊断要点。 结合患者的体征(叩诊过清音、桶状胸)及胸片结果可判定患者病情加重发展为阻塞性肺气肿,而近年来患者出现双下肢水肿,有肺动脉高压,右心室肥大伴右心功能不全的表现,结合心电图及胸片等实验室检查,可诊断肺心病。 此次患者因感冒(感染)后发病,以咳嗽咳痰为主要症状,伴有双肺湿啰音及哮鸣音,可判定患者慢支(喘息型)急性发作。而端坐体位、不能平卧、活动后气促、颈静脉充盈、三尖瓣闻及收缩期杂音、肝颈静脉回流征阳性、双下肢凹陷性水肿等体征以及胸片结果(肺动脉高压表现一右下肺动脉干横径16mm)提示右心衰,依据心功能分级,应属于心功能ⅲ级。 其他实验室的阳性结果:动脉血气结果显示患有ⅱ型呼衰,呼吸性酸中毒(ph<7.35,pao<60mmhg,paco>50mmhg);ecg结果可以看出心电示波为窦性心动过速(hr>100次/分,律齐);ecg示肢导联qrs波低电压、rv+sv=1.2mv显示右室大;e4结果表明有低钾、低氯血症(k+<3.5mmol/l,cl<95mmol/l)。 综上所述,该病例的完整诊断应为:慢性支气管炎(喘息型、急性发作期),慢性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病(失代偿期),心功能ⅲ级,右室大,ⅱ型呼衰,呼酸,电解质紊乱(低氯、低钾血症),窦性心动过速。 2.进一步检查 病例中患者的病史、症状、体征及各项辅助检查结果已经能够较清晰地表明患者患有何种疾病,进一步检查的项目应该围绕明确诊断和治疗方案进行。 患者多年前呼吸道经常感染,咳嗽咳痰,病情迁徙转变成慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,并有右心衰的表现,通过心脏彩超可以确定心脏心房、心室是否有增大。 根据痰培养+药敏试验确定致病菌,以便合理有效地使用抗生素。 复查e4及血气分析,判断患者缺氧症状是否改善,电解质失衡是否纠正。 肝肾功能检查以确定患者右心衰是否已累及肝脏和肾脏的功能,为下一步的治疗提供参考。 3.处理原则和护理措施要与治疗目标相结合。 此病例中应该遵循治肺为主,治心为辅的原则,首先应该积极控制呼吸道感染症状,联合应用抗菌药物,控制呼衰。改善呼吸功能后一般心衰症状可缓解,如未缓解,可适当应用利尿、强心或扩血管药物。同时还要纠正机体水电解质失衡如低钾等可能造成心跳骤停的状况。 患者呼吸道感染,咳嗽咳痰,如果痰液多且粘稠容易发生气体交换受损,因此护理上应该,清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。鼓励患者将痰液咳出,痰液粘稠时可采用超声雾化湿化痰液;必要时可采用机械吸痰。 该病例中患者为ⅱ型呼衰,即缺氧伴有二氧化碳潴留,氧疗原则为低浓度持续给氧,即1~2l/min。氧疗能降低肺循环阻力和肺动脉压,增强心肌收缩力,提高病人活动耐力。 慢性肺源性心脏病常可并发肺性脑病,观察病情时,要着重观察患者呼吸困难及神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现,及时报告医生并协助抢救。对有肺性脑病先兆症状者,予以床档或约束肢体,加以安全保护。 呼衰病人因热量摄入不足和呼吸功增加、发热等,故应给予营养支持,满足代谢需要。
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