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简答题徐某,男,56岁,吃夜宵2小时后,突起上腹部疼痛,并放射至背部,疼痛呈持续性并波及全腹,伴恶心呕吐,即到医院急诊。 既往有慢性胆囊炎病史5年。 体检:T38.2℃,P102次/分,R26次/分,BP128/74mmHg。痛苦面容,面色苍白,心肺无异常,腹部中等胀气,腹式呼吸减弱,全腹压痛反跳痛,腹肌紧张,肝浊音界存在,腹部移动性浊音存在,腹部听诊肠鸣音减弱。 实验室检查: 血R:WBC15.6×10/L,N82%,血糖8.9mmol/L,血钙<1.6mmol/L,血尿素氮12.6mmol/L,尿淀粉酶986U/L,血淀粉酶520U/L。 B超:胆囊为56×18mm,壁毛糙,未见明显结石声影,肝光点增粗,肝内外胆管未见明显扩张,内清晰,胰头26mm,体22mm,尾23mm,毛糙,胰周可见液暗区,腹腔及盆腔可见2.3mm积液。 请回答下列问题: 1.初步诊断是什么? 2.还应做哪些辅助检查进一步明确诊断? 3.如何做好病情观察和急救处理? 4.应采取哪些主要护理措施?
  • 答案要点 1.初步诊断:急性重症胰腺炎(胆源性) 2.进一步检查: 腹腔穿刺:作腹水常规+淀粉酶测定 胰腺CT或MRI检查 3.病情观察和急救处理: 密切观察体温、脉搏、血压及呼吸的变化,视病情需要方考虑手术治疗。立即补液纠正水电解质紊乱及肠外营养支持。输氧,视情况给予正压给氧。绝对禁食并行胃肠减压。应用胰酶抑制剂(如斯他宁)及抗胰酶疗法,观察血、尿淀粉酶的变化。预防应用抗生素及解痉镇痛药。 4.主要护理措施: 配合医生密切观察病情变化和腹部体征,视病情需要做好术前准备。做好补液护理,记录24小时出入水量,维持营养供给,尤其要做好静脉留置导管的护理。手术后注意观察病人各个引流管的引流性状、颜色。防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。做好并发症的观察和护理。加强基础护理、口腔护理和皮肤护理(含引流管周围皮肤护理)。及时、主动的向病人及家属进行健康宣教和心理护理。 案例解析 1.诊断分析: 该病例诊断为:急性重症胰腺炎(胆源性)。 诊断依据:案例提供的下列阳性体征都可以协助诊断。 (1)病史资料:本案例系吃夜宵后2小时,突然起病,并有慢性胆囊炎病史。胰腺炎患者病因往往是发生在胆道疾患暴饮暴食、饮酒后。 (2)症状体征:症状有"全腹压痛、反跳痛,并放射至背部"。因为胰腺位于腹膜后,当胰腺炎发生后,由于胰腺肿胀坏死,胰液外漏刺激后腹膜,所以其疼痛还可放射至背部。 由于胰腺坏死,毒素吸收,影响心肺功能,导致"体温升高(38.2℃),脉搏增快(102次/分),呼吸变快(26次/分)"。 (3)实验室检查:血淀粉酶升高为520U/L(正常为40-180U/L),大于500U/L有诊断意义。尿淀粉酶要在发病12小时以后才会升高,所以暂时为正常。实验室结果还显示血钙下降,血糖升高,B超显示胰腺肿大并有液暗区,有渗液。 综上所述,该案例诊断为胆源性急性重症胰腺炎。 2.辅助检查 辅助检查的项目是为了进一步明确诊断。 (1)腹腔穿刺抽取的腹水若是血性渗出液,淀粉酶值升高更有利于诊断。 (2)胰腺CT或者MRI检查能更清楚地了解胰腺的状况,对急性胰腺炎有重要的诊断价值。 3.病情观察和急救处理的思路 (1)通过生命体征和血、尿淀粉酶的观察可了解病情的发展状况,为是否手术等治疗方案提供依据。 (2)补液、输氧是纠正全身中毒症状,防治休克所必需。 (3)禁食、胃肠减压可减少胰酶和胰液分泌,使胰腺得到休息。 (4)斯他宁等药物能有效地抑制胰腺的外分泌功能,使很多病人免于手术而治愈。 (5)急性胰腺炎数小时内即可合并感染,所以必须立即应用抗生素预防和控制感染。 (6)急性胰腺炎可引起剧烈腹痛,所以还必须给予解痉镇痛。 4.主要护理措施的答题思路 急性胰腺炎根据病情有非手术治疗的,也有手术治疗的,同时急性胰腺炎的并发症也很多,如果要把护理措施写全太多了。所以抓住文题"主要"二字进行综合概括。 (1)密切观察生命体征很重要,不但可以为医生提供治疗方案作参考,同时以便更准确、更及时地抢救病人。 (2)急性胰腺炎禁食是主要的治疗手段之一,而且是较长时间的禁食,所以大多数病人都需要肠外营养支持。因此,补液护理很重要。 (3)如果做了手术,术后的多根腹腔引流管必须护理好。引流管用于引流、冲洗,将坏死组织引流出来,是促进胰腺康复的一个重要的治疗手段。因此,做好引流管的护理很重要。 (4)强调皮肤护理和口腔护理。因胰液可以侵蚀皮肤,所以除常规的皮肤护理之外,还包括引流管周围的皮肤护理。另外,患者长时间禁食,做好口腔护理也很重要。 (5)并发症太多,不好一一详述,所以笼统地写"做好并发症的观察和护理"。
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