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简答题徐某，男，56岁，吃夜宵2小时后，突起上腹部疼痛，并放射至背部，疼痛呈持续性并波及全腹，伴恶心呕吐，即到医院急诊。 既往有慢性胆囊炎病史5年。 体检：T38．2℃，P102次／分，R26次/分，BP128／74mmHg。痛苦面容，面色苍白，心肺无异常，腹部中等胀气，腹式呼吸减弱，全腹压痛反跳痛，腹肌紧张，肝浊音界存在，腹部移动性浊音存在，腹部听诊肠鸣音减弱。 实验室检查： 血R：WBC15．6×10／L，N82％，血糖8．9mmol／L，血钙<1．6mmol／L，血尿素氮12．6mmol／L，尿淀粉酶986U／L，血淀粉酶520U／L。 B超：胆囊为56×18mm，壁毛糙，未见明显结石声影，肝光点增粗，肝内外胆管未见明显扩张，内清晰，胰头26mm，体22mm，尾23mm，毛糙，胰周可见液暗区，腹腔及盆腔可见2．3mm积液。 请回答下列问题： 1．初步诊断是什么? 2．还应做哪些辅助检查进一步明确诊断? 3．如何做好病情观察和急救处理? 4．应采取哪些主要护理措施?
  • 答案要点 1．初步诊断：急性重症胰腺炎(胆源性) 2．进一步检查： 腹腔穿刺：作腹水常规+淀粉酶测定 胰腺CT或MRI检查 3．病情观察和急救处理： 密切观察体温、脉搏、血压及呼吸的变化，视病情需要方考虑手术治疗。立即补液纠正水电解质紊乱及肠外营养支持。输氧，视情况给予正压给氧。绝对禁食并行胃肠减压。应用胰酶抑制剂(如斯他宁)及抗胰酶疗法，观察血、尿淀粉酶的变化。预防应用抗生素及解痉镇痛药。 4．主要护理措施： 配合医生密切观察病情变化和腹部体征，视病情需要做好术前准备。做好补液护理，记录24小时出入水量，维持营养供给，尤其要做好静脉留置导管的护理。手术后注意观察病人各个引流管的引流性状、颜色。防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。做好并发症的观察和护理。加强基础护理、口腔护理和皮肤护理(含引流管周围皮肤护理)。及时、主动的向病人及家属进行健康宣教和心理护理。 案例解析 1．诊断分析： 该病例诊断为：急性重症胰腺炎(胆源性)。 诊断依据：案例提供的下列阳性体征都可以协助诊断。 (1)病史资料：本案例系吃夜宵后2小时，突然起病，并有慢性胆囊炎病史。胰腺炎患者病因往往是发生在胆道疾患暴饮暴食、饮酒后。 (2)症状体征：症状有"全腹压痛、反跳痛，并放射至背部"。因为胰腺位于腹膜后，当胰腺炎发生后，由于胰腺肿胀坏死，胰液外漏刺激后腹膜，所以其疼痛还可放射至背部。 由于胰腺坏死，毒素吸收，影响心肺功能，导致"体温升高(38．2℃)，脉搏增快(102次／分)，呼吸变快(26次／分)"。 (3)实验室检查：血淀粉酶升高为520U／L(正常为40-180U／L)，大于500U／L有诊断意义。尿淀粉酶要在发病12小时以后才会升高，所以暂时为正常。实验室结果还显示血钙下降，血糖升高，B超显示胰腺肿大并有液暗区，有渗液。 综上所述，该案例诊断为胆源性急性重症胰腺炎。 2．辅助检查 辅助检查的项目是为了进一步明确诊断。 (1)腹腔穿刺抽取的腹水若是血性渗出液，淀粉酶值升高更有利于诊断。 (2)胰腺CT或者MRI检查能更清楚地了解胰腺的状况，对急性胰腺炎有重要的诊断价值。 3．病情观察和急救处理的思路 (1)通过生命体征和血、尿淀粉酶的观察可了解病情的发展状况，为是否手术等治疗方案提供依据。 (2)补液、输氧是纠正全身中毒症状，防治休克所必需。 (3)禁食、胃肠减压可减少胰酶和胰液分泌，使胰腺得到休息。 (4)斯他宁等药物能有效地抑制胰腺的外分泌功能，使很多病人免于手术而治愈。 (5)急性胰腺炎数小时内即可合并感染，所以必须立即应用抗生素预防和控制感染。 (6)急性胰腺炎可引起剧烈腹痛，所以还必须给予解痉镇痛。 4．主要护理措施的答题思路 急性胰腺炎根据病情有非手术治疗的，也有手术治疗的，同时急性胰腺炎的并发症也很多，如果要把护理措施写全太多了。所以抓住文题"主要"二字进行综合概括。 (1)密切观察生命体征很重要，不但可以为医生提供治疗方案作参考，同时以便更准确、更及时地抢救病人。 (2)急性胰腺炎禁食是主要的治疗手段之一，而且是较长时间的禁食，所以大多数病人都需要肠外营养支持。因此，补液护理很重要。 (3)如果做了手术，术后的多根腹腔引流管必须护理好。引流管用于引流、冲洗，将坏死组织引流出来，是促进胰腺康复的一个重要的治疗手段。因此，做好引流管的护理很重要。 (4)强调皮肤护理和口腔护理。因胰液可以侵蚀皮肤，所以除常规的皮肤护理之外，还包括引流管周围的皮肤护理。另外，患者长时间禁食，做好口腔护理也很重要。 (5)并发症太多，不好一一详述，所以笼统地写"做好并发症的观察和护理"。

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