试题详情
简答题李××，男，63岁，就诊时间2006年1月17日 主述：左眼反复视发作伴眼胀、同侧头痛1年。 现病史：2006年1月12日因为左眼反复视物模糊伴眼胀和左侧头痛1年诊断为"原发性闭角型青光眼(晚期)"在某院行"左眼小梁切除术"。VOD：0．3，+2．00DS=1．0；VOS：0．1，加镜无助。 左眼角膜透明，KP(+)，周边前房消失，中央前房浅，上方虹膜周切口清晰可见，瞳孔5mm，除青光眼性视盘改变外余眼底未见异常。 请回答以下问题： 1．如左眼眼压为3mmHg。请写出诊断，分析可能的原因及治疗原则。 2．如左眼眼压为30mmHg。请分析可能的原因及治疗原则。
  • 答案要点 1．(1)诊断：抗青光眼术后低眼压性浅前房(Ⅱ度)(左眼) (2)诊断依据： ①病史：原发性闭角型青光眼，左眼小梁切除术后5天。 ②体查：左眼视力0．1，加镜无助；左眼周边前房消失，中央前房浅；眼压3mmHG。 (3)可能的原因： ①结膜切口渗漏或结膜瓣渗漏 滤过泡渗漏有两种情况：一种是手术技术引起的，如结膜伤口对合不好、缝合不密、结膜撕裂、缝线松脱等原因；另一种是薄壁滤过泡，大多与抗代谢药物使用有关。2％荧光素染色作SEiDEl试验，滤过泡区域结膜渗漏处呈绿色溪流冲刷现象为阳性。 治疗：A．药物治疗，如碳酸酐酶抑制剂、肾上腺素β受体阻滞剂等抑制房水生成，减少房水经渗漏处流动；B．机械性处理，以绷带加压包扎最常用，但效果不确定，大直径软性角膜接触镜、胶原盾及睑球粘连环对滤枕的加压效果更好．C．滤过泡旁或滤过泡内自体血注射，促进渗漏口愈合；D．上述治疗方法效果不佳，渗漏仍持续存在时考虑手术修复，包括直接缝合修复、转移结膜瓣或移植组织修复等。 ②滤过过强 要表现为滤过泡的隆起度和滤过区的范围异常增大，SEiDEl试验阴性。可能发生原因：过大的滤口，薄而小或边缘对合不良甚至缺损的巩膜瓣，巩膜瓣缝线数目少而松弛甚至没有缝合，过早拆除或松解巩膜瓣缝线，抗代谢药物使用不当，手术指征和手术滤过量的判断失误。 治疗：滤枕加压包扎，联合应用抑制房水生成药物，滤过泡内自家血注射等；如效果不明显可考虑手术修复，包括重新缝合巩膜瓣、移植新的巩膜瓣、切除变性囊样滤泡组织并游离转移新的结膜瓣等。 ③睫状体脉络膜脱离 眼底检查和B超对发现睫状体和周边部的脉络膜脱离有其局限性，即使眼底检查和B超无阳性发现，也不能排除睫状体脉络膜脱离。可行超声生物显微镜(UBM)或眼前节光学相干断层扫描(OCT。)检查。 治疗：A．加强抗炎，局部和全身使用糖皮质激素；B．局部使用长效抗胆碱能制剂，如1％阿托品眼药水；C．前房注入粘弹剂，适度提高眼压，迫使睫状体脉络膜上腔的液体流出，恢复房水循环。 ④房水生成减少 手术刺激、睫状体炎症、抗代谢药物的毒副作用、持续性低眼压、睫状体-脉络膜脱离、术前长期应用房水生成抑制剂等可导致房水生成的减少。 治疗：主要针对病因进行治疗。 ⑤术后虹膜睫状体炎 治疗：1％阿托品、10％新福林散瞳，糖皮质激素局部和全身使用。 ⑥渗出性视网膜脱离 眼部B超检查可进行判断。 治疗：散瞳，局部和全身使用糖皮质激素。如Ⅱ度浅前房持续时间过长或出现Ⅲ度浅前房，考虑行前房重建术，术中注意探查和引流脉络膜上腔积液。 2．(1)诊断：抗青光眼术后高眼压性浅前房(Ⅱ度)(左眼) (2)诊断依据： 病史：原发性闭角型青光眼，左眼小梁切除术后5天。 体查：左眼视力0．1，加镜无助；左眼周边前房消失，中央前房浅；眼压30mmHG。 (3)可能原因： ①恶性青光眼 常发生于浅前房、窄房角、眼轴短、角膜直径小或晶状体过大的原发性闭角型青光眼患者行小梁切除术后，眼压升高，前房普遍性变浅或消失，晶状体虹膜隔前移，用缩瞳剂治疗会使病情恶化，用散瞳睫状肌麻痹剂可缓解病情加深前房，降低眼压。眼压升高的原因主要是睫状环阻滞，房水不能进入后房，反向流入玻璃体腔，导致晶状体虹膜隔前移。 治疗：A．1％～4％阿托品、10％新福林交替扩瞳．B．糖皮质激素局部频繁点眼和全身应用；C．β-肾上腺能受体阻滞剂0．5％噻吗心胺点眼；碳酸酐酶抑制剂，口服乙酰唑胺62．5mGQ6h，或者派立明局部点眼；全身交替使用高渗剂，如20％甘露醇1～2G／kG体重或50％甘油盐水2～3ml／kG体重Q6h，若情况改善，逐步停药；D．无晶体眼或人工晶体眼患者可行YAG激光玻璃体前界膜打孔；E．若Ⅱ度浅前房持续时间过长或出现Ⅲ度浅前房，考虑行玻璃体切除术或者白内障摘除联合玻璃体切除术。 ②术后瞳孔阻滞 主要见于：虹膜周切口未切穿，残留虹膜色素上皮层；术中未作周边虹膜切除；术后虹膜周切口和瞳孔缘完全后粘连或膜闭。 治疗：首先采用YAG激光切除残留的色素上皮层或另作一新的虹膜周切口。如前房太浅或角膜混浊影响激光治疗，可采用手术补作周边虹膜切除。 ③迟发性脉络膜上腔出血 治疗：症状轻者可采用药物治疗，活血化瘀；症状显著、持续性高眼压、前房消失和累及黄斑区的巨大脉络膜脱离可通过平坦部的后巩膜切口引流脉络膜上腔积血和重建前房。 解析思路 浅前房是青光眼滤过性手术后最常见的并发症，按其形态、预后的不同分为3级：Ⅰ级周边虹膜与角膜内皮接触；Ⅱ级除瞳孔区外，其它区域虹膜均与角膜内皮接触；Ⅲ级虹膜、晶状体或玻璃体与角膜内皮完全接触，前房消失。根据眼压水平分为低眼压性浅前房和高眼压性浅前房，其发生原因和治疗方案不同。 青光眼患者术后出现浅前房，首先应确定浅前房的程度；再根据眼压水平，确定为低眼压性浅前房或高眼压性浅前房；继而根据滤过泡性质(弥散高隆或平坦，SEiDEl荧光素试验)，瞳孔缘和虹膜周切口是否通畅，眼底镜和超声波检查(尤其UBM)睫状体一脉络膜脱离、睫状体前旋和睫状体分离裂隙，进一步分析浅前房发生的原因。 1．(1)诊断为抗青光眼术后低眼压性浅前房(Ⅱ度)(左眼)。 (2)可能的原因： 导致抗青光眼术后低眼压性浅前房的直接原因是房水引流过畅，另外房水生成减少进一步使前房形成延迟或浅前房恶化。小梁切除术为滤过性手术，通过建立外引流通道，改善房水的引流情况，降低眼压。分析房水引流过畅的原因应抓住两点：第一，房水从新建立的滤过通道流出过多、过快；滤过通道包括内口和外口，如果内外口流出阻力过小，或者结膜瓣切口缝合不密闭，将导致房水引流过畅。第二，房水集聚在睫状体上腔、脉络膜上腔或者视网膜下，导致眼压过低。房水是由睫状突分泌，如果睫状体发生炎症、水肿甚至脱离，也将影响房水的分泌功能，导致眼压过低。基于以上的原因，不难分析出导致抗青光眼术后低眼压性浅前房的具体原因。 ①结膜切口渗漏或结膜瓣渗漏 ②SEiDEl试验是检查滤过泡渗漏简便而又经典的方法。治疗的关键在于如何促进结膜瓣切口的愈合。如果效果不理想，则应考虑手术重新缝合切口。同时，联合使用房水生成抑制药物，可以加速切口的愈合。 ③滤过过强 分析滤过泡功能过盛的原因的关键点：滤过通道内外口的房水流出阻力是否过小；滤过泡壁是否太薄以至于房水可从泡壁渗漏。UBM或者眼前节OCT可以很好的显示滤过泡、滤过通道内外口以及前房深度和房角的情况，为寻找病因提供有力的证据。治疗的关键点：首先考虑对滤过泡施压，人为控制房水的流出速度；或者在滤过泡内增加房水的流出阻力。同时，联合使用房水生成抑制药物，可以更有效的控制房水的流出。如果效果不理想，则应考虑手术修复滤过泡。 ④睫状体脉络膜脱离 眼底检查和B超对观察睫状体和周边部的脉络膜脱离有其局限性，而UBM或者眼前节OCT可以更好的显示以上部位的病变情况。通过观察睫状体和睫状突的位置和厚度、与虹膜的关系、前部脉络膜脱离范围以及前房深度和房角的情况，对疾病的诊断和处理起着重要作用。治疗的关键在于散瞳和激素治疗。 ⑤房水生成减少 分析的关键点围绕睫状体展开，各种导致睫状突分泌房水功能下降的情况都应该考虑。治疗以恢复睫状体功能为主。 ⑥术后虹膜睫状体炎 患者术后左眼KP(+)，提示虹膜睫状体炎。一般炎症反应较轻，少数患者眼内炎症反应较重或持续迁延不愈，应排除其他原因如睫状体一脉络膜渗漏脱离、晶状体损伤、交感性眼炎、前房异物存留及全身原因。治疗的重点是缓解睫状体的炎症，松弛睫状肌，回复房水分泌功能。 ⑦渗出性视网膜脱离 比较少见，常导致眼压过低。以保守治疗为主。 2．(1)诊断为抗青光眼术后高眼压性浅前房(Ⅱ度)(左眼) (2)可能原因： ①恶性青光眼 术前眼部A超和UBM或眼前节OCT检查，判断患者是否具有恶性青光眼的解剖特征：术后重点观察前房深度、前房角、睫状突与晶体关系、睫状体与虹膜关系、晶体厚度、晶体相对位置等情况，对治疗起指导性作用。 需要与下列疾病进行鉴别：A．瞳孔阻滞性闭角型青光眼，前房浅仅限于周边部。周边虹膜切除术后可加深前房，缩瞳剂可降低眼压，而睫状肌麻痹剂可诱发急性发作。UBM或眼前节OCT检查有助于诊断。B．脉络膜脱离，主要表现为低眼压性浅前房，眼部B超有助于诊断。C．脉络膜上腔出血，常表现为眼部疼痛和眼压升高，充血明显，前房变浅或消失，眼底见棕红色脉络膜隆起，眼部B超有助于诊断。 治疗关键：解除睫状环阻滞。睫状肌麻痹剂散瞳；如为有晶体眼，考虑前部玻璃体切除，如有白内障则考虑联合手术，如为无晶体眼或人工晶体眼，考虑YAG激光玻璃体前界膜打孔，重新沟通玻璃体腔和后房。 ②术后瞳孔阻滞 主要见于：虹膜周切口未切穿，残留虹膜色素上皮层；术中未作周边虹膜切除；术后虹膜周切口和瞳孔缘完全后粘连或膜闭。通常表现为眼压升高，周边虹膜向前膨隆而前房轴深仅呈轻一中度变浅，虹膜周切口消失。UBM检查或眼前节OCT有助于诊断，重点观察前房深度、前房角、虹膜、晶体的相对位置等情况、虹膜晶体接触距离等情况。治疗关键：解除瞳孔阻滞，重新沟通前后房。 ③迟发性脉络膜上腔出血 主要表现：术后数小时或数天突然发生剧烈眼红痛、头痛、恶心呕吐和视力急剧下降，眼压升高伴前房变浅或消失。眼底呈红棕色球形隆起，少数患者玻璃体或前房积血。眼部B超可观察出血部位以及严重程度。治疗的关键：控制出血、加快出血的吸收；如保守治疗无效，考虑手术处理。

  • 关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题