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简答题患儿,男,5小时。主诉:呼吸急促伴口周发绀3小时。患儿系1胎1产,胎龄38周,自然分娩,羊水Ⅲ度污染,分娩时出头困难,生后apgar评分1分钟8分,5分钟9分,出生体重3450g。生后一般情况良好,3小时前出现呼吸增快,且口周发绀,哭声不连续。已开奶,大小便已解。体格检查:T 35.3℃,P 150次/分,R 65次/分,Wt 3.45kg,一般情况差,营养中等,烦躁,哭声低弱且不连续,有呻吟,面色及口周青紫,口吐泡沫,皮肤、甲床及脐带黄染,皮肤弹性良好,胸阔饱满,对称,三凹征(+),双肺呼吸音粗糙,可闻及湿性啰音,心脏听诊未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾未触及肿大,四肢活动好,肌张力正常。 初步诊断并说明诊断依据 所需的进一步检查 鉴别诊断 治疗原则
  • 初步诊断:胎粪吸入性肺炎 诊断依据:根据病史特点、查体特点和实验室检查确定诊断: (一)病史特点:1.足月儿,胎龄38周,羊水ⅲ度污染,分娩时出头困难。2.3小时前出现呼吸增快,且口周发绀,哭声不连续。 (二)查体特点1.t35.3℃,r 65次/分,wt 3.45kg。2. 烦躁,哭声低弱且不连续,有呻吟,面色及口周青紫,口吐泡沫,皮肤弹性良好,胸阔饱满,对称,三凹征(+),双肺呼吸音粗糙,可闻及湿性啰音, 所需的检查:血常规,肝肾功及电解质,胸部x线片。 鉴别诊断:需与生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别: 1湿肺:亦称暂时性呼吸困难,系由于肺液清除延迟而影响气体交换的一种自限性疾病。出生后短时间内出现呼吸急促,频率达60~80次/分。重者除呼吸增快达100~120次/分外,尚可有发绀、呻吟、肺呼吸音减低,甚至有湿啰音,但一般于24小时内症状消失。x线胸片显示肺纹理增粗,重者肺野内有斑点状云雾影,叶间及胸腔少量积液,于2~3天内消失。本病多见于足月剖宫产娩出者,症状轻,预后良好。 2.宫内感染性肺炎:宫内感染所致新生儿肺炎的临床表现和x线表现均与hmd相似。但母亲妊娠晚期往往有感染,或有羊膜早破、羊水臭味等;母血培养可阳性。x线胸片显示支气管充气外,常有较粗糙的点、片状阴影,或显示一叶或一节段受累。 治疗原则: 1. 一般治疗:保证体温及液体入量。 2. 供氧:使pao维持在6.7~9.8kpa(50~70mmhg)、sao维持在87%~95%。 3. 抗病原体治疗:选择有效的抗生素。 4.对症处理:注意合并症的处理。 临床思维:新生儿肺炎 新生儿肺炎临床表现常不典型,日龄在14天内者以呼吸急促、口周发绀、口吐泡沫、吐奶、呛奶、发热或体温不升为常见症状。本病例患儿即有以上特点。日龄在2周以上者,可出现典型呼吸道症状,如咳嗽、鼻翼扇动及三凹征。早产儿可表现为呼吸不规则或呼吸暂停。除呼吸道症状外,常见精神差、烦躁、吐泻、拒奶及黄等。查体两肺可听到水泡音或干性啰音。大片实变时叩诊可有浊音,听诊可闻到管状呼吸音,心率增快。可有腹胀及肝脾肿大。严重肺炎,尤其是金黄色葡萄球菌感染可并发脓胸、肺大泡及气胸。分泌物阻塞可致肺不张。辅助检查:1.胸部x线片可帮助诊断。2.外周血白细胞可增高,杆状核细胞增多。3.自喉部或气管取痰培养或血培养有时可获致病菌,供临床治疗参考。4.疑有呼吸衰竭因查血气。治疗:保暖;供氧以纠正低氧血症;胸部物理治疗有助于分泌物的排出,保证呼吸道通畅和肺充分扩张,从而改善通气功能和氧合功能;纠正酸中毒、保证液体和营养,这一点在新生儿治疗中非常重要,可根据不同的日龄及体重予以相应的液量,必要时可给予静脉营养;支持治疗:危重患儿可少量多次输血或血浆、对症治疗、抗生素应用。并发症的治疗。
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