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简答题患儿，男，6个月，因发热2天，咳嗽伴喘憋1天入院。喘憋发作时查体见：T39．2℃，R60次／分，P170次/分，精神差，烦躁、乏力、多汗；面色苍白、呼吸快而浅，口周发绀、鼻翼煽动，有明显肋间及肋下凹陷；双肺呼吸音减低，可闻及呼气性喘鸣及细湿啰音；肝肋下2．5cm，剑突下2cm，质软，缘锐；四肢末梢循环尚可，尿量减少。实验室检查：血常规白细胞总数及分类均正常；胸片：双肺纹理粗厚。 该患儿可能的诊断是什么? 诊断依据? 治疗方案?
  • 诊断：毛细支气管炎 诊断依据: 1．患儿，6个月，发热2天，咳嗽伴喘憋1天 2． 查体见：t39．2℃，r60次／分，p170次/分，精神差，烦躁、乏力、多汗；面色苍白、呼吸快而浅，口周发绀、鼻翼煽动，有明显肋间及肋下凹陷；双肺呼吸音减低，可闻及呼气性喘鸣及细湿啰音；肝肋下2．5cm，剑突下2cm。 3． 实验室检查：血常规白细胞总数及分类均正常；胸片：双肺纹理粗厚。 治疗:关键是控制感染和喘憋 1．一般治疗:增加空气湿度极为重要，合理应用雾化吸入如普米克令舒，博利康尼，万托林，异丙托品，沐舒坦等。 2．喘憋的治疗:喘憋较重，可抬高头部，胸部;缺氧明显时给予吸氧;烦躁明显给予异丙嗪肌注，苯巴比妥肌注或水合氯醛灌肠;雾化吸入疗效不明显时可加肾上腺皮质激素治疗或维生素k1静滴或静推。 3．及时补液纠正脱水。 4．抗病毒 三氨唑核苷或干扰素雾化吸入。 临床思维:小儿肺炎 小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病。发达国家的小儿肺炎以病毒病原为主，主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。发展中国家小儿肺炎以细菌病原为主，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌占细菌性肺炎的60%以上。葡萄球菌也是一种重要致病菌。链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌在婴幼儿肺炎中较少见 ．近年来肺炎支原体，衣原体有增加趋势． 分类: ①按病理形态分类，在临床沿用已久，如大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎；②按病原分类，如病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等）。细菌性肺炎（肺炎球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌）、支原体肺炎等；③根据病程长短还可分为：急性肺炎（病程在一个月以内）；迁延性肺炎（病程在1～3个月）；慢性肺炎（病程在3个月以上）。 临床表现: 1．一般症状 起病急骤或迟缓。骤发的有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数日。早期体温多在38～39℃，亦可高达40℃左右，大多为驰型或规则发热。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。 2．呼吸系统的症状及体征 咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显。呼吸增快，每分钟可达40～80次，常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动、三凹征、口周青紫。胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音，数天后，可闻细湿啰音或捻发音。who儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现。呼吸急促指：幼婴＜2月龄，呼吸≥60次；2～12月以下龄，呼吸≥50次；1～5岁以下，呼吸≥40次。 3．其它系统的症状及体征 较多见于重症患者。(1)消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。呕吐常发生在强烈的咳嗽之后。 (2)循环系统症状：较重肺炎患儿可出现脉搏加速，每分钟160～200次/分或以上，与体温升高和呼吸困难不相称，肝脏显著增大或在短时间内加大，面色苍白，唇发绀，或颜面、四肢浮肿，尿少，则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。(3)神经系统症状：常见烦躁不安、嗜睡、或两者交替出现。幼婴易发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥之同时有明显嗜睡或烦躁，和持续性昏迷，甚至发生强直性肌痉挛、偏瘫或其它脑征，则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性或缺氧性脑病。 并发症:重症肺炎、体弱儿或治疗不当时常出现并发症，如心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、感染性休克、败血症、水电解质紊乱等。如病原体致病力强或治疗不当者，还可引起脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症。 辅助检查: 1．x线 以支气管肺炎为例叙述x线表现。 支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出，多沿支气管蔓延而侵犯小叶、肺段或大叶。x线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。常见于婴幼儿。小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。 2． 血象 细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达（15～30）×10/l，偶可高达50×10/l。粒性白细胞达0．60～0．90。但在重症金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。病毒性肺炎时，白细胞数多数低下或正常。 3． 细菌检查 : 细菌抗原检测用于小儿肺炎病原学诊断近年来发展较快，作为快速简便的诊断方法，有一定推广价值。 4． 其它病原学检查: 近几年有用多聚酶链反应（pcr）方法检测标本中的病毒dna达到早期快速诊断。支原体病学诊断中冷凝集试验是非特异性的，只可作为参考；特异性诊断方法为支原体培养和血清抗体测定和pcr检测。 5． 血气分析: 对重症肺炎有呼吸衰竭者，可以依此了解缺氧与否和严重程度、电解质与酸碱失衡的类型和程度，有助于诊断治疗和判断预后。 治疗: 1．一般治疗:注意环境适宜，保持呼吸道通畅，加强营养，维持水电解质平衡． 2．病原治疗:⑴抗生素治疗:①在使用抗生素前应采集标本进行病原检测，以便指导治疗。培养及结果出来前，据经验用药。②早期，足量，联合，静脉给药。③用药时间应持续到体温正常后5～7天，症状体征消失后3天，支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周，葡萄球菌肺炎疗程一般≥6周。⑵抗病毒治疗:无理想药物，临床多用利巴韦林，干扰素等。 3．对症治疗:吸氧，保持呼吸道通畅，纠正体液平衡，退热。 4．肾上腺皮质激素:下述情况可短期应用激素①严重喘憋或呼吸困难②全身中毒症状明显③合并感染中毒性休克④出现脑水肿 5．生物制剂:转移因子，胸腺肽疗效不太肯定;重症患儿可静脉使用丙种球蛋白。 6．并发症及并存症的治疗: ①发生感染性中毒性休克，脑水肿和心肌炎者，应及时予以处理。 ②脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸者，考虑胸腔闭式引流。 以下为不同类型肺炎诊断及治疗特点: 一、支气管肺炎 支气管肺炎多由细菌引起，尤以肺炎球菌多见，其次为金黄色葡萄球菌、流感杆菌、大肠杆菌等。病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等也可引起。起病多急骤，新生儿或小婴儿有时发病迟缓。 （一）临床表现 1．发病前可先有上呼吸道感染，起病一般较急，有发热咳嗽和气促等症状。 2．体征 鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及指趾端发绀。 3．肺部体征早期往往不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音；细小湿啰音或捻发音。 4．重症患者常有其他系统症状或体征，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。 5．并发症 常见的并发症为肺气肿或肺不张、心力衰竭、呼吸衰竭及中毒性脑病。 （二）辅助检查 1．胸部x线检查 可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片浸润阴影。 2．血象及细菌培养有助于病原学诊断 细菌性肺炎白细胞总数大多数增高，病毒性肺炎白细胞总数多数减低或正常。 治疗 （－）一般治疗 保持室内一定温湿度，保证病儿休息。保证热卡供给，保证液体入量。 （二）对因治疗 1．细菌感染或混合细菌感染者可用适当抗生素，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。 2．病毒性肺炎，可选用抗病毒药：三氮唑核苷、双黄连等。 （三）对症治疗 1．氧气疗法 根据病儿缺氧程度决定输氧量大小及持续时间。注意湿化气道，保持呼吸道通畅。 2．退热及镇静。 3．止咳平喘。 4．合并症的治疗 对合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病的患儿应及时对症处理。 二、支原体肺炎 （一）临床表现 支原体肺炎是儿童和青少年时期最常见的肺炎。 1．起病可急可缓，呼吸道症状突出，表现为剧烈阵咳、痰少。 2．肺部体征少，大部分病人仅呼吸音粗或减低。 3．部分病人有肺外损害，例如神经系统损害，包括无菌性脑膜炎和脑膜脑炎，心肌炎，溶血性贫血，血小板减少等。此外还可并发皮疹和肌肉、关节病变。 4．本病病情一般较轻，发热持续l～3周，咳嗽可延长至4周或更长。严重肺外并发症可能危及生命。 （二）肺部x线表现 1．大片阴影，以右肺中、下野为多见。 2．弥漫或局限性纹理增多为间质型。 3．间质病变基础上并有斑片影为混合型。 （三）实验室检查 1．血清冷凝集素测定大部分病人＞1：64。 2．支原体抗体（igm）阳性可协助诊断。 治疗：治疗原则与一般肺炎大致相同，控制感染常选用大环内酯类抗生素，如红霉素、柔红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。重症病人红霉素疗效不满意者可加用利福平。 三、腺病毒肺炎 多见于6个月～2岁的婴幼儿，为我国北方地区病毒性肺炎中最严重的一种类型。3、7型腺病毒为主要病原。 （一）临床表现 1．症状 潜伏期3～8天，起病多急骤，先有上感样症状或咽结膜热，3～4天后出现高热，呈稽留热或弛张热，同时面色苍白、精神萎靡或烦躁。咳嗽初为干咳，3～5日后出现呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、发绀等。 2．体征 初期肺部体征不明显，3～5日后可听到湿啰音，病灶融合者可听到管状呼吸音。 3．合并症 腺病毒肺炎患儿一般病情重，易合并心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病及弥漫性血管内凝血等，病死率高。 4．易继发细菌感染 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见。重症多遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张等。 （二）x线检查 早期肺纹理增粗模糊，伴肺气肿改变，发病3～5天出现片状模糊阴影并形成融合病灶。 （三）实验室检查 有条件者可做咽、鼻分泌物的腺病毒抗原或病毒分离。 治疗：目前尚无特殊治疗方法，主要是综合治疗，同支气管肺炎治疗。抗病毒可选用病毒唑。活血化瘀中药有较好疗效。 四、金黄色葡萄球菌肺炎 金黄色葡萄球菌感染所致。可以是原发的，也可继发于败血症之后。多见于婴幼儿及新生儿，年长儿也可发病。 （一）临床表现 1．症状 起病急骤，进展快，呈弛张热型，但新生儿、早产儿可低热或无热。可伴有猩红热样皮疹。中毒性肠麻痹，中毒症状严重者可有惊厥及休克发生。呼吸道症状与其他肺炎相同。 2．体征 肺部体征出现早，呼吸音低，散在湿啰音，合并脓气胸时叩诊浊音，呼吸音及语颤减低及纵隔移位。 3．并发症 易合并肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸、心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性休克、脑病、dic等。 （二）x线检查 多合并小脓肿、脓气胸、肺大泡及小泡型肺气肿。 （三）实验室检查 1．白细胞增多，中性粒细胞比例增大，有核左移及中毒颗粒。 2．细菌培养、痰培养及涂片可发现金黄色葡萄球菌，合并胸腔积液时，脓液培养出金黄色葡萄球菌。 治疗 （一）抗生素 常根据药敏选用抗生素，对耐甲氧西林金葡肺炎，目前临床多选用万古霉素，或头孢菌素类加氨基糖苷类。 （二）对症治疗 同支气管肺炎。 （三）合并胸腔积液的处理 可据液量多少，行穿刺或施胸腔闭式引流术予持续引流排脓。 五．毛细支气管炎: 毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1～6个月的小婴儿。发病与该年龄支气管的解剖学特点有关，因微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张，故临床症状似肺炎且喘憋更著。病原体由不同病毒引起，最常见的是呼吸道合胞病毒。此外，副流感病毒、腺病毒等也可引起，亦可是病毒细菌混合感染。发病季节以冬春为主。 （一）年龄 多见于1岁以下的小儿，尤以6个月以下婴儿多见。 （二）季节 一年四季均可发病，但以冬春季较多见。 （三）临床表现 起病较急，有感冒前期症状，如咳嗽、喷嚏，l～2天后咳嗽加重，出现发作性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、三凹征（＋），肺部体征早期喘鸣音为主，继之出现细湿啰音。症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。一般体温不超过38．5 ℃，病程1～2周。 （四）辅助检查 血白细胞多正常或轻度增加。血气分析可见低氧血症以及动脉血二氧化碳分压降低或升高。胸部x线片以肺纹理增粗、双肺透亮度增强或有小片阴影和肺不张。有条件可做呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。 治疗 （一）一般处理 保护气道通畅，加强湿化，保持室内温湿度、通风，吸氧、吸痰、翻身拍背、加强超声雾化吸入。 （二）补液 补液量根据脱水程度而定，一般以每日100ml／kg为宜，有水电解质紊乱时应及时纠正，注意热卡的维持。 （三）对症治疗 镇静、祛痰、止喘，对喘憋者可短期应用激素治疗。有合并症时也应及时处理，例如出现心力衰竭时积极控制心衰。 （四）病因治疗 应用抗病毒药物：三氮唑核苷、双黄连等。交叉细菌感染时应用相应的抗生素。

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