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简答题患儿王某,男,5岁,主因发热伴呕吐、腹泻二天收住。患儿于二天前开始发热,体温达39℃~40℃,无寒战及惊厥,同时伴呕吐,呈非喷射性,为胃内容物,2~3次/日,腹泻,初为黄色稀水样,后为粘液样,带脓血,10次/日,量中,有里急后重感。自述时有阵发性腹痛,以脐周为主,患儿精神萎靡,口渴,尿少。并前有不洁饮食史。既往体健。家中无类似疾病史。体检:T39.5℃,P123次/分,R32次/分,Bp90/60mmHg,W19kg。神清,精神萎靡,双眼凹陷,口唇干燥,皮肤弹性稍差,颈软,两肺呼吸音醋,未闻及啰音,心率123次/分,律齐心音尚有力,腹软,肝右肋下1.0cm,质软,脾未及,未及包块,脐周轻压痛,无肌紧张,肠鸣音亢进。神经系统未查及阳性体征。辅助检查:血常规:WBC12.3×10/L,N0.85,L0.15,Hb120g/L,CPR40mg/L.尿常规:未见异常。粪常规:脓血便,WBC+++,RBC+.粪培养:大肠杆菌生长。血电解质:Na 142mmol/L,K4.6mmol/L,Cl101mmol/L,Ca2+2.1mmol/L, HCO19mmol/L,PaCO30mmol/L,BE-5mmol/L,PH7.30。腹平片:无异常。 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 治疗方案
  • 大肠杆菌性肠炎;中度脱水; 初步诊断:大肠杆菌性肠炎;中度脱水; 诊断依据:1.高热不退,非喷射性呕吐,解粘液脓血便,伴腹痛、里急后重感,口渴,尿少,有不洁饮食史。2.体检T39.5℃,脱水征,精神萎靡,双眼凹陷,口唇干燥,皮肤弹性稍差,腹软,肠鸣音亢进。3.辅助检查:血象高,以中性为主;粪常规:脓血便,WBC+++,RBC+。粪培养:大肠杆菌生长。血气分析提示轻度代酸,血钠正常。 鉴别诊断:细菌性痢疾;急性坏死性肠炎;金黄色葡萄球菌性肠炎(多继发于长期大量使用抗生素后,除发热,呕吐,腹泻,可伴有不同程度的中毒症状、脱水、电解质紊乱,甚至休克,粪培养示葡萄球菌生长,凝固酶阳性)。 治疗方案:1.抗炎治疗,选择有效抗生素;2.对症降温,防止惊厥;3.纠正脱水及酸中毒:按120ml/kG补累积损失量、继续丢失量和生理需要量,累积损失量用1/2张,8小时点完,继续丢失量和生理需要量用1/3~1/4张16小时点完。见尿补钾,见惊补钙镁。4.饮食疗法:合理饮食,注意饮食卫生,如呕吐严重可暂时禁食4小时。5.肠粘膜保护剂:思密达。 临床思维: 小 儿 腹 泻 小儿腹泻是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组临床综合征。发病年龄多在2岁以下,1岁以内者约占50%。易患因素:婴幼儿消化系统发育不良,各种消化酶的分泌较少,活力较低,对食物的耐受力差不能适应食物质、量的较大变化,因生长发育快,所需营养物质相对较多,消化道负担较重,经常处于紧张状态,易于发生消化功能紊乱。胃内酸度比成人低,抗菌能力差,血液中免疫球蛋白和胃肠道SIGA均较低,易患肠道感染。小儿腹泻可由非感染和感染性原因引起。(1)非感染性原因有:生理性腹泻;喂食不当;个别小儿对牛奶或某些食物成分过敏或不耐受(如乳糖缺乏);气候突然变化,腹部受凉使肠蠕动增加;天气过热使消化液分泌减少,而由于口渴吃奶过多,增加消化道负担,均易诱发腹泻。(2)感染性原因:分为肠道内感染和肠道外感染。①肠道内感染可由病毒、细菌、真菌及寄生虫引起,以前两者多见,尤其是病毒(人类轮状病毒:是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原);细菌感染(主要为大肠杆菌和痢疾杆菌引起的感染)。病原微生物随污染的饮食或水进入消化道,也可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。②肠道外感染:患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染等或急性传染病时,由于发热及病原体的毒素作用使消化道功能紊乱,可伴有腹泻。有时,肠道外感染的病原体可同时感染肠道(主要是病毒)。发病机理:小儿腹泻的病因较复杂,发病机制也各不同。包括:渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻、肠道功能异常性腹泻。临床表现(一)腹泻分期:1、急性腹泻:病程在2周以内者;2、迁延性腹泻:病程持续2周至2月者;3、慢性腹泻:病程持续2月以上者。(二)腹泻分型:1、腹泻按程度分2型:轻型(单纯性腹泻)、重型(中毒性腹泻)。(1)轻型腹泻:多为饮食因素或肠道外感染所致,或由肠道内病毒或非侵袭性细菌引起。主要是胃肠道症状,无明显的全身症状,精神尚好,无脱水症状,多在数日内痊愈。(2)重型腹泻:多因肠道感染引起,1)胃肠道症状,腹泻频繁,10~30次/日以上,水份多而粪质少,或混有粘液的稀水便多,同时可伴有腹胀和呕吐。2)脱水:脱水程度分轻、中、重三度。脱水性质:分等渗、低渗、高渗性三种。脱水一般分为三度:轻度脱水:失水量约为体重的5%(50ml/kG)。精神稍差,皮肤干燥、弹性稍差,眼窝、前囟稍凹陷,哭时有泪,口腔粘膜稍干燥,尿量稍减少;中度脱水:失水量约占体重的5%~10%以上(50~100ml/kG),精神萎靡, 皮肤干燥、弹性差,捏起皮肤皱褶展开缓慢,眼窝和前囟明显凹陷,哭时少泪,口腔粘膜干燥,四肢稍凉,尿量减少;重度脱水:失水量约为体重的10%以上(100~120ml/kG),精神极度萎靡,表情淡漠,昏睡或昏迷,皮肤明显干燥、弹性极差,捏起皮肤皱褶不易展平,眼窝和前囟深陷,眼睑不能闭合,哭时无泪,口腔粘膜极干燥。脱水性质因水和电解质丢失比例的不同,可分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水。(1)等渗性脱水:水与电解质成比例地丢失,血清钠在130~150mmol/L之间(300~345mG%)。等渗性脱水较多见。这类脱水主要丢失细胞外液,临床上表现为一般性的脱水症状:如体重减轻,口渴不安,皮肤苍白、干燥、弹力减低,前囟及眼窝凹陷,粘膜干燥,心音低钝,唾液和眼泪减少,重者可导致循环障碍与休克。(2)低渗性脱水:电解质的丢失相对多于水的丢水,血钠低于130mmol/L(300mG%),导致细胞外液渗透压过低,一部分水进入细胞内,血容量明显减少。低渗性脱水多见于吐泻日久不止的营养不良患儿,在失水量相同的情况下,脱水症状较其他两种脱水严重。因口渴不明显,而循环血量却明显减少,故更易发生休克。因脑神经细胞水肿,可出现烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥。(3)高渗性脱水:水的丢失相对比电解质丢失多,血钠超过150mmol/L(345mG%)。这类脱水由于细胞外液渗透压较高,细胞内液一部分水转移到细胞外,主要表现为细胞内脱水。在失水量相同的情况下,其脱水体征比其他两种脱水为轻,循环障碍的症状也最轻,但严重脱水时亦可发生休克。由于高渗和细胞内脱水,可使粘膜和皮肤干燥,出现烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥。严重高渗可使神经细胞脱水、脑实质皱缩、脑脊液压力降低、脑血管扩张甚至破裂出血(新生儿颅内出血),亦可发生脑血栓。3)代谢性酸中毒:病儿呼吸深快,有苹果酸味,口唇樱桃红色或口周发绀,烦躁不安或精神萎糜、昏睡。血浆碳酸氢根离子降低,PH<7.3;4)低血钾症:患儿精神萎靡,哭声小,肌无力,腹胀、肠麻痹、尿潴留、心率减慢、心音低钝、心律失常,严重者可因心脏停搏,呼吸肌麻痹而死亡,血清钾低于3.5mmol/L,心电图可有不同程度的改变;5)低血钙症:易出现在腹泻较久或有活动性佝偻病患儿,尤其易发生在输液和酸中毒纠正后,可发生喉痉挛、手足搐搦、惊厥,一般血清钙低于2mmol/L;6)低镁血症:当低血钙症状用钙剂治疗无效时,应考虑此症的可能,血镁常 低于0.6mmol/L;7)低磷血症:重者血磷可低于0.5mmol/L,患儿可嗜睡、昏迷、软弱乏力、心肌收缩无力、呼吸变浅、溶血、糖尿等。诊断:根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料),临床表现和大便性状,结合大便常规检查、细菌培养、补体结合试验、酶联免疫吸附试验及电镜检查等作出病因诊断。须判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。治疗:(一)饮食疗法:继续进食,合理调整饮食,呕吐严重暂禁食4~6小时,之后予清淡易消化饮食,暂停母乳喂养改用豆制品或发酵奶,或去乳糖奶粉。(二)液体疗法1、口服补液:口服补液盐(ORS)液少量频服,在8~12小时将累积损失补足。轻度脱水约需50~80ml/kG,中度脱水约需80~100ml/kG。ORS液配方:每升溶液需要氯化钠(普通食盐)3.5克,葡萄糖20克(或蔗糖40克),柠檬酸钠(含结晶水)2.9克(或碳酸氢钠2.5克),氯化钾1.5克。配制好的液体加上盖在室温中保存,并要在24小时内用完。超过一天要重新配制。2、静脉补液:用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。(1)第1天补液:①输液总量:一般轻度脱水约90~120ml/kG,中度脱水约120~150ml/kG,重度脱水约150~180ml/kG。②溶液种类:根据脱水性质而定。等渗性脱水用1/2〈2:2:1溶液〉张含钠液;低渗性脱水用2/3(4:3:2溶液〉张含钠液;高渗性脱水用1/3(1:2溶液)张含钠液。③输液速度:主要取决于脱水程度和大便量,遵循先快后慢原则。补液需补充累积损失量、继续丢失量和生理需要量,如为重度脱水,则先给予20ml/kG的2:1等张含钠液进行扩容。累积损失量在8~12小时点完,继续丢失量和生理需要量在12~16小时点完。(2)第2天及以后的补液:一般可改为口服补液,如腹泻未纠正仍需静脉补液者,依具体情况估算。一般生理需要量为每日60~80ml/kG。(3)纠正酸中毒:重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者,应补充碳酸氢钠或乳酸钠碱性溶液。公式:5%碳酸氢钠ml=BE×0.5×体重(kG)(4)纠正低钾血症:一般按每日3~4mmol/kG(相当于氯化钾200~300mG/kG)补给,缺钾症状明显者可增至4~6mmol/kG,轻度脱水时可分次口服,中、重度脱水予静脉滴入。浓度0.2~0.3%,时间不短于8小时,需补4~6天。(5)纠正低钙或低镁血症:静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。(三 )药物治疗:(1)控制感染:对怀疑侵袭性细菌感染,根据临床特点,经验性选择抗菌用药,再根据大便培养及药敏调整用药;(2)微生态疗法:肠道益生菌;(3)肠粘膜保护剂:吸附病原,防止病原微生物的功绩;(四)对症治疗:腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明。呕吐严重者可针刺足三里、内关或肌注氯丙嗪等。(五)中成药自疗法1、小儿止泻散,每日2次,每服1包,周岁以内小儿酌减。2、健胃消食丸,每日2次,每服1丸。3、启脾丸,每日2次,每服1丸。4、温脾止泻丸,每日2次,每服1丸。预防:注意饮食卫生;提倡母乳喂养;按时添加辅食,逐渐为断奶做些必要准备,但应避免在夏天断奶,不宜强制进食。注意小儿体格锻炼,增强体质,提高机体抵抗力,避免感染各种疾病,避免不良刺激。合理应用抗生素。
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