诊断：病毒性心肌炎 室性早搏 诊断依据 （１）该患儿在出现早搏的同时伴有临床症状：头晕、胸闷、心悸，活动后气短，喜叹气，体格检查显示：面色略苍白，早搏6～8次/分，第一心音低钝。 　　（２）心电图：多导联中可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，T 波与主波方向相反，符合室性早搏的心电图表现。 （３）24 小时动态心电图显示室性早搏。 还需做以下检查：①抗心肌抗体可以阳性。②血清病毒学抗体检查：COX B3-IGG阳性。③超声心动图，以了解心脏腔室大小。 鉴别诊断 （１）良性早搏：一般无器质性心脏病史，多无自觉症状，早搏多为单源、偶发，运动后早搏消失或减少，心电图检查除有早搏外其他各项检查均应正常。该患儿自觉症状明显，早博频发，并有基础疾病史，故应考虑是器质性早搏。 （２）心脏神经症：多发生在学龄期儿童，临床症状可呈现多样化，但以心血管症状为多见，如胸闷、心悸、气短、深吸气、叹息样呼气，主诉乏力、焦虑等。体征常见心动过速，偶见心律不齐，心尖搏动有力，心音增强。辅助检查无器质性心脏病证据，心电图多表现为窦性心动过速，ST-T改变，心得安试验阳性。该患儿虽有类似临床症状，但心脏体征、心电图不符。 （３）风湿性心肌炎：是风湿热最多见的心脏表现，主要表现为心率增快，心音低钝或有奔马律，心尖搏动弥散，心尖部可疗及轻度收缩期杂音，Ｘ线检查有心脏扩大，ECG示P-R间期延长，伴ST-T改变，变可发生各种心律失常。急性期有发热、不适、疲倦、面色苍白，关节游走性疼痛等表现。ASO一周后开始升高，ESR增快，CRP为阳性，该患儿ASO、ESR正常，无链球菌感染证据，心脏体征、ECG无上述表现。 （４）先天性心脏病：一般生长发育落后，活动后气短、心悸或有青紫，各型先心心前区可闻及不同程度、不同类型的心脏杂音，ECG、X线胸片，超声心动图可有特殊改变。该患儿病史、体征及各项辅助检查均不符合。 治疗 １、治疗原则　　去除病因、选用适当的抗心律失常药物、适当休息和营养。 ２、治疗方案 （１）一般治疗：根据临床情况，对无明显临床症状者密切观察，注意适当休息和营养。补充各种维生素，尤其是大齐量维生素C100～200mG/(kG·D)，加入10%葡萄糖静滴。还应适当给予心肌能量药物，以改善心肌代谢、修复心肌损伤。 （２）对症治疗：频发室性早搏时：可选用普罗帕酮（心律平）5～7mG/(kG·次)，6～8小时一次，口服；维持齐量3～5mG/(kG·次)，每日2～3次口服；或普萘洛尔（心得安）１～4mG/(kG·D)，分2～3次口服。 （３）反复发作室性早搏伴短阵室性心动过速：首选利多卡因，1～2mG/(kG·次)加入10%葡萄糖 10ml中静脉注射，必要时10～20分钟后重复一次，转律后以20～30μG/(KG?min)静脉点滴维持。或普罗帕酮1～1．5mG/(kG·次)静脉缓慢推注5分钟。 ３、治疗分析　　该患儿应用普罗帕酮7mG/(kG·次)，８小时一次，一周后精神改善，胸闷、心悸、叹息等症状消失，继续用药一周，早搏次数减少至3～5 次/分，心电图、HoltEr显示室性早搏，短阵室性心动过速消失。继续用药3～6个月后改用维持量，3～5mG/kG·次，每日2～3次，疗程6～12个月。对于短阵反复发作的室性心动过速，复律首选利多卡因，也可用普罗帕酮慢推。治疗过程中应加强监测，密切观察临床症状，选择抗心律失常药物时，应熟悉各类抗心律失常药物的作用机制、药物动力学、副作用和禁忌证，一般选用一种药物，如出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振、头晕、耳鸣、视力障碍等症状时，要考虑药物的毒性作用。必要时监测血药浓度，调整药物用量，需定期复查心电图和动态心电图，以了解治疗效果、监测Q-T间期、Ｔ波和u波改变，防止抗心律失常药物引起的新的心律失常，如房室传导阻滞、室性心动过缓、心功能不全等。 临床思维: 室性早搏 VMC是儿科常见的心血管疾病之一，儿童期的发病率尚不确切。近来资料表明，有20余种病毒（virus）可引起心肌炎（myoCArDitis），且以呼吸道和肠道病毒为主，尤其是柯萨奇病毒B组（CＶB）、埃可（ECＨＯ）病毒最常见。本病的发病机制尚不完全清楚，一般认为病毒及其毒素通过血液循环直接侵犯心肌细胞或持续存在、复制有关，可导致心肌细胞的变性、坏死及产生纤维化等病理变化。ＶＭC的病因和发病机制密切相关，如心肌细胞凋亡、抗心肌抗体、细胞因子、氧自由基等在VMC发病后增高，增高后又加重了VMC的病情，这亦为治疗或观察疗效提供了线索。病毒性心肌炎的临床表现轻重不一，取决于病毒感染的种类、数量、毒力和机体的免疫功能，以及年龄的大小，其发病可发生在病毒感染的急性期或恢复期，亦呈现一个慢性进行性的过程。轻者可无症状，不易发现，如在原发病的过程中出现乏力、头晕、心悸、胸闷等不适症状时，应注意有否心肌炎存在的可能；伴有心动过速、心律失常是VMC常见的临床症状；要警惕心脏扩大、严重心律紊乱的重症患儿，可在发病数小时内突然发生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。如心脏扩大及并发心力衰竭者应延长休息至少3～6个月，病情好转或心脏缩小后可逐步开始活动。多数病人预后良好，经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈。亦有极少数患儿演变为继发性心肌病或留有后遗症。 过早搏动（简称早搏）是小儿最常见的心律失常，占种心律失常的37．7%。根据其发生的部位，可分为房性早搏、结性早搏、室性早搏。根据早搏发生的基础，临床上又有良性早搏与器质性早搏之分。前者可见于健康儿童，早搏多为偶发性、单源性，无器质性疾病史，运动后早搏减少或消失，心电图除有早搏外无其他导演。器质性早搏多见于心肌炎、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒、心导管或心脏手术等。儿童以病毒性心肌炎引起心律紊乱最常见。对于心律紊乱的患儿需要详细、细致地询问病史及全面地体格检查，以便早期、正确评价早搏的临床意义。首先应了解患儿有无原发心脏病史及近期呼吸系统、消化系统病毒感染史；有无伴随症状；其次，需进行必要的辅助检查、动态观察病情、综合分析资料来鉴别良性早搏与器质性早搏。常规心电图是临床诊断心律失常简便而可靠的方法，但有一定的局限性，可结合病史进一步做动态心电图、运动心电图、超声心动图等无创伤性检查，以检测到常规心电图不能观察到心电图变化、心脏结构和功能改变。临床常见的良性早搏，一般不需用药物治疗，且预后良好；因器质性心脏病、由心脏手术引起的心律失常、频发成对出现的或伴发室性心动过速的器质性早搏，预后较差。对于原发心脏疾病史者，应积极治疗原发病。