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简答题1岁男婴，混合喂养，高热、频繁呕吐2天，查体：T39．5℃，刺激反应差，前囟未闭、隆起，面色苍灰，双眼凝视，咽红，心肺听诊正常，颈部明显抵抗，克、布氏征阳性，血象：wbc 25×10/L N 0．85 L0．15。 最可能的诊断是什么？ 进一步要做什么检查？ 和什么疾病鉴别？ 治疗原则？
  • 该病的诊断为化脓性脑膜炎，依据为 1、 1岁患儿，急性起病； 2、 高热，频繁呕吐，t39．5℃，刺激反应差，前囟未闭、隆起，面色苍灰，双眼凝视，咽红，心肺听诊正常，颈部明显抵抗，克、布氏征阳性。 3． 血象：wbc 25×10/l n 0．85 l0．15 进一步要做什么检查？ 1、血常规（复查）、血培养+药敏 2、腰穿 csf生化+常规 、细菌培养+药敏 3、头部mri+增强扫描 与以下疾病鉴别 1、颅内出血：婴儿多为晚发性维生素k缺乏所致 相同点：1、1岁患儿，急性起病 2、频繁呕吐，面色苍白，双眼凝视 不同点：1、混合喂养 2、有高热、频繁抽搐史 3、明显贫血貌，血色素降低 处理 1、血常规了解贫血程度 2、头部ct了解颅内出血 2、结脑 相同点 1、 1岁患儿可以起病急，有类似败血症表现。 2、 高热、频繁呕吐，面色苍白，双目凝视。 3、 可有血象升高。 不同点 1、无结核接触史。 2、无咳嗽史，无结核中毒症状及明显脑膜刺激征。 处理 查血沉，ppd，胸片，csf检查，头部mr2+增强扫描以确诊。 治疗原则 1、吸氧镇静，保持呼吸通畅。 2、维持水、电解质平衡。 3、控制感染，足量抗菌素治疗：青霉素针 30～50u/kg根据病情分次静脉给药，疗程7～14天，等细菌学检查结果出来后针对性用药。 4、降低颅内压肾上腺糖皮质激素：地塞米松针 0．5～1mg/kg·d×3～5天；20%甘露醇 5ml/kg·次 q6h ivgtt。 5、每日液量1000～1200ml/m。 临床思维 ： 化脓性脑膜炎 定义：由化脓性细菌引起的急性中枢神经系统感染，流脑有其自身的流行病学临床特点，放在传染病学中讲。 病因 1．我国化脑最常见的三种菌（脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）占细菌总量2/3，各年龄段（＜2月、2月～儿童期、＞12岁）致病菌有所不同。 2．细菌致病力取决于数量及是否带荚膜。 3．机体免疫力及是否有抗荚膜抗体iga、igm。 4．机体的易感因素。 流行病学：主要通过呼吸道感染（每种细菌致病季节不同），各年龄均可发病，1月～5岁最多 发病机制 1．细菌（带荚膜）入血 菌血症 抵御机体调理吞噬作用，机体免疫低下，进入血脑屏障而发病（脑脊液中可找到细菌）。 2．细菌菌壁成分造成细胞因子释放引起中枢神经免疫损伤 慢性炎症后遗症（临床符合化脑，脑脊液中无菌）。 3．邻近器官炎症的蔓延。 病理:炎症广泛侵犯脑和脊髓表面的软脑膜和蛛网膜，造成炎性渗出，蛛网膜下腔增宽，病变位于颅顶部。脑血管病变包括：血管的痉挛、血栓形成、坏死出血和脑梗塞。脑实质的炎性病变引起脑膜脑炎。 临床表现 1．急性起病，多先有上感表现，流脑呈爆发起病，24小时之内危及生命。 2．全身中毒症状：发热、头痛、神萎、淤斑淤点，重者dic、休克。 3．颅内高压：剧烈头痛、喷射性呕吐，重者昏迷、惊厥、脑疝。 4．脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布氏征阳性。 5．颅神经核受累，最常受累的是视神经和动眼神经，其次是面神经和听神经（与结脑不同，结脑最常损伤面神经）。 6．脑血管炎和脑膜脑炎引起肢体瘫痪和失语。 7．视乳头水肿多见于脑脓肿、硬膜下积脓和静脉窦血栓形成。 并发症： 1． 硬膜下积液：最常见⑴多见于1岁以内。⑵肺炎链菌和流感杆菌最多见，和发病机制第二条相关。⑶80～90%病例出现，但30%出现临床表现。⑷临床特征：积极治疗后体温不退或退而复升、前囟彭隆、头围增大、颅缝裂开。⑸颅骨透照实验，b超、ct、硬膜下穿刺液检查可证实。 2．脑室管膜炎：主要见于治疗不及时的婴儿g-细菌感染。 3．脑性低钠血症：由于adh异常分泌导致。（临床表现见多媒体演示） 4．脑积水：见于脓液及纤维粘连，引起脑脊液循环通路阻塞。 5．颅神经受累：引起失明、耳聋。 6．脑实质受累：导致聋、哑、傻、瘫。 诊断：早期诊断 1．临床表现。 2 ．实验室检查： 1）外周血常规，白细胞总数20×10/l～30×10/l，中性80%～90%。 2） 脑脊液检查：应在用抗菌素之前做，若无异常应在24小时后再做。脑脊液⑴外观呈米汤样浑浊，压力增高。⑵常规：白细胞＞1000/mm，中性为主，生化：蛋白＞1g/l，糖＜1．1mmol/l，甚至消失，氯化物降低。⑶找菌：脑脊液涂片、皮肤淤点淤斑的印片、血和脑脊液的培养，是化脑的确诊条件。⑷化脓菌的抗原检查：乳胶凝集实验和对流免疫电泳法。⑸脑脊液中的炎性细胞因子的检查：crp和tnf。 头颅ct检查：疑有并发症再做。 鉴别诊断: 1．病毒性脑膜炎：全身中毒症状轻，脑脊液改变轻微或正常，细菌学阴性。 2．缓慢起病，有结核中毒症状，结核病密切接触史，原发结核病灶，无卡介苗接种史或卡斑，近期急性传染病史，脑脊液生化常规及结核菌检查，ppd实验可确诊。 3．流脑：特殊流行病学史，爆发起病，特征性淤点淤斑，皮肤淤点淤斑印片找菌可确诊。 4．mollaret脑膜炎：少见，病因不明，反复发作的无菌性脑膜炎，临床符合化脑，脑脊液中找到mollaret细胞，肾上腺皮质激素治疗有效。 治疗 抗菌素治疗原则： 1．及早使用、杀菌药、易透血脑屏障、足剂量、足疗程、据半衰期分次静脉给药。 2．病原菌不明的抗菌素选择：ampc+pc/ampc+氯霉素/第三代头孢，疗程10～14天。 3．病原菌明确的：⑴流感杆菌：ampc/第三代头孢/氯霉素，疗程＞2～3周。⑵肺炎链球菌：大剂量青霉素/氯霉素/第三代头孢，疗程2～3周。⑶脑膜炎双球菌：青霉素，疗程7天/氯霉素/头孢曲松。 肾上腺皮质激素的应用： 1．在用抗菌素前2小时投药，防止细菌裂解释放的毒素损伤机体，防止粘连，减轻脑水肿及全身中毒症状。 2．常用地塞米松。 其他治疗：抗休克、脱水降颅压、抗惊厥、维持水电解质及热卡平衡。 并发症的治疗 1．硬膜下积液：少量自愈，大量反复穿刺放液（放液量小于20～30ml），积脓者抗菌素局部冲洗，无效者外科手术。 2．脑室管膜炎：脑室穿刺引流，积脓者抗菌素冲洗。 3．低钠血症：限制入水量，适当补钠。 预防:抗菌素：流感杆菌脑膜炎、脑膜炎双球菌脑膜炎出院前口服利福平2～4天。被动免疫：可在流脑和流感杆菌脑膜炎流行区使用流脑疫苗和流感杆菌疫苗。

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