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简答题3岁男孩，5天前流涕、咳嗽、体温38．5℃，按“上感”处理无效，精神差，嗜睡，间断呕吐数次，今晨起频繁抽搐，呈大发作状态，每次持续10分钟左右，一直意识不清，以“抽搐原因待查”收入我科。入院后频繁抽搐，昏迷，曈孔等大等圆，对光反射迟钝，颈部无明显抵抗，布、克氏征可疑阳性，双侧巴氏阳性，膝反射亢进。 最可能的诊断是什么？ 进一步要做什么检查？ 和什么疾病鉴别？ 治疗原则？
  • 该病的诊断为病毒性脑炎，依据为 1、3岁患儿，急性起病，发病前有上呼吸病感染史，经治3天无效。 2、病程中患儿精神差、嗜睡 、反复抽搐、频繁呕吐、逐渐进入昏迷状态。 3、脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阳性（+）膝反射亢进。 进一步要做什么检查？ 1、三大常现、电解质、肝功、肾功、心肌酶； 2、腰穿测脑脊液生化、常规及细菌培养、特异性病毒抗体检测； 3、查血清特异性病毒抗体； 4、查头部mri必要时增强扫描 与以下疾病鉴别 1．化脑：相同点：3岁男孩起病急，出现高热，反复抽搐，昏迷。不同处：该患儿全身中毒症状轻，无休克征象，无脑膜刺激症状。查csf生化及常规，细菌检查确诊。 2．结脑：相同点：1、年幼儿可以急性起病，可表现类似“败血症”。、可反复抽搐、昏迷。不同点：1、应有结核接触史，无卡介苗接种史。2、脑膜刺激征阴性、呕吐频繁。须查： 1、ppd、血沉、结核抗体、胸片及头部mri必要时增强扫描。2、csf生化、常规及细菌学检查可确诊。 治疗原则 1、隔离吸氧、镇静，保持呼吸道通畅。 2、降低血压，减轻脑水肿。20%甘露醇5ml/kg次，根据病情调整次数，静点；甲基强的松龙针10～15mg/kg·d×3～5天。 3、抗病毒：阿昔洛韦针10～15mg/kg·次×7～14day;干扰素针100万u3-5d。 4、保持体液平衡，必要时下鼻饲，保持全天的热卡。 临床思维 ： 病毒性脑炎 病因：发病前或发病当时有病毒感染史，最常见的是：单纯疱疹病毒1、ⅱ型。 发病机制：1、病毒直接损伤脑实质。 2、发病2～3周后免疫损伤引起脑白质脱髓鞘病变。 临床表现：发热（中度发热）、精神行为改变、癫痫发作、意识障碍、早期局灶性神经系统损害症。 辅助检查： 1、血常规：白细胞正常或偏低，以淋巴细胞为主。 2、csf： 压力： 正常或稍高；生化： 蛋白质正常或稍高，糖和氯化物正常； 常规： 白细胞<50×10/l，淋巴细胞为主，部分病人见少量红细胞。 3、病毒分离，pcr检测，急性期与恢复期脑脊液特异性抗体滴度测定可做出病原学诊断。 4、头部ct或mri发现脑实质受损害。 5、特异性抗病毒药物治疗有效。 鉴别诊断： 1、结核性脑膜炎：多起病缓慢、常有结核接触史和肺部等处的结核病灶、脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数＜500×10/l ，以淋巴为主，蛋白较高，糖和氯化物含量降低，涂片抗酸染色可找到结核杆菌。ppd试验阳性。 2、化脓性脑膜炎： 经过不规则治疗的化脑，其脑脊液改变可以与病毒性脑炎相似，应结合病史、治疗经过、特别是细菌学检查鉴别。 治疗原则：早期治疗是降低本病死亡率的关键。 1、病因治疗：抗病毒药物治疗，常用阿昔洛韦和更昔洛韦。 2、免疫治疗a干扰素及其诱生剂 b转移因子 c皮质类固醇，常用甲基强的松龙治疗 3、化疗支持疗法，维持营养及水、电解质平衡；降温，降颅压；加强护理，保持呼吸道通畅；预防感染。 4、恢复期康复治疗。 5、 病情缓解后予脑细胞激活剂治疗。

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