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简答题男性，生后2天：G1P1孕39+5周，自然分娩，有胎儿宫内窘迫，羊水三度污染，出生时APGAR评分：1分钟2分，5分钟3分，10分钟7分，20分钟9分，出生体重：3500g，生后外院给予口对口人工呼吸，并给予呼三联，心三联等治疗，患儿自主呼吸建立，心跳有力，但处于昏睡状态，精神差，时有惊厥，四肢肌张力差，原始反射引出困难，呼吸困难明显，当地医院给予对症治疗来见缓解，因病情重：转入我院新生儿科治疗。入院查体：T37°c P106次/分，W：3350g，面色及全身青紫，精神差，嗜睡状态全身肌张力低下，原始反射引出困难，呼吸急促、困难，吸气呻吟，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率106次/分 律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，肝脾不大，四肢活动减少。入院后给予对症治疗，患儿精神差，昏睡状态，吃奶差，吸无力，时有惊厥，呼吸困难等稍有好转，二便正常。 最可能的诊断及诊断依据 主要的鉴别诊断 所需要的进一步检查 治疗原则
  • 新生儿吸入性肺炎;缺氧缺血性脑病;缺氧性心肌损害 诊断1、新生儿重度窒息 2、新生儿吸入性肺炎 3、缺氧缺血性脑病 4、缺氧性心肌损害 诊断依据 1、足月儿，胎儿宫内窘迫，羊水3度污染。 2、apgar评分，一分钟2分，5分钟3分，10分钟7分，20分钟9分，出生时未进行正规的新法复苏，缺氧时间长。 3、生后有神经系统症状及体征：精神差、嗜睡、肌张力减低、原始反射弱、有惊厥，并前囟张力增高，有脑水肿的征象。 4、呼吸困难、青紫、双肺干湿啰音。 5、心率偏慢、心音低钝。 鉴别诊断 1、颅内出血：多有产伤史，出生时严重窒息，患儿神经系统症状，体征严重，多数患儿不易救治，以中枢性呼衰为主要表现，脑b超、ct可助鉴别。 2、湿肺：多为剖宫产出生儿，出生时有呼吸增快，严重者稍有呼吸困难，紫绀，往往吸氧后均可好转，生后12-24小时症状缓解，啰音消失，胸部x线可鉴别。 3、先天性心脏病：多数患儿出生时，往往无窒息病史，不明原因突然心衰，心脏听诊可闻及杂音、心律不齐等，心脏b超可鉴别。 进一步检查 血常规、肝、肾功，电解质，心肌酶谱、脑b超、ct、胸片、心电图、心脏b超。 治疗原则 一、 正规新法复苏 二、 吸氧、抗炎、对症、保持内环境稳定 三、 保持安静、保护心肌治疗、限制液体入量 四、对于缺氧缺血性脑病的治疗： （一）三项支持疗法 1 维持良好的通气，换气功能，使血气和ph值保持正常范围。 2 保证各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持正常范围。 3 维持血糖在正常高值（5．0mmol/l）。 （二）三项对症处理 1 控制惊厥首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg，静脉缓慢注射或侧管滴入，12小时后给维持量5mg/kg·d 2 降低颅内压 3 消除脑干症状 （三）促进神经细胞代谢药物 复方丹参注射液，神经营养因子等，能调节微循环改善脑缺血区血液供给。 （四）中重度缺氧缺血性脑病应进行新生儿期后的随访，早期干预和治疗。 临床思维 新生儿窒息 新生儿窒息是新生儿出生时无呼吸或呼吸抑制者。本质是不能有效进行呼吸，出现缺氧，同时co 不能有效呼出导致高碳酸血症，酸中毒。可造成缺氧多脏器功能损害。严重者死亡或有神经系统后遗症。 临床表现： 宫内为胎儿缺氧（宫内窒息），表现为胎心，胎动变化，羊水二—三度污染，胎儿头皮血气示酸中毒，胎心监护基线平、晚期减速。生后以apgar评分为诊断指标，要进行１分钟和５分钟评分，０～３分重度窒息，４～７分轻度窒息。另外，如果缺氧时间过长，各器官受累，还会有各器官受损表现（并发症）。 治疗原则为产儿科医师密切合作，新生儿科医师进驻产房和手术室，必须是有经验的熟悉新法复苏的医务人员在分娩现场，作好复苏的人员和器械准备工作，新生儿出生后立即正确地评估新生儿并进行正确有效的复苏。要求复苏人员做到秒秒必争，在20秒内完成气管插管术，同时采取abcde方案。正确有效及时的复苏可及时挽救患儿的生命并避免并发症的发生（如病例分析1），预后良好。如果延误复苏或复苏不正规、复苏方法不对，可造成患儿缺氧时间延长，累及各器官功能，造成多系统损害，影响患儿生命及预后（如病例分析2）。

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