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简答题患者女,33岁,因左侧颈部出现肿块,并迅速增大7天入院。入院后体格检查患者左侧颈部有一肿块,气管明显受压移位,其余无异常,颈部B超显示患者左侧甲状腺有一7cm×5cm大小的囊性肿瘤,囊内有出血,血液生化及甲状腺功能检查正常。既往体健,无服药史。拟在全麻下行左侧甲状腺肿块切除术。 麻醉诱导用药为异丙酚200mg,芬太尼100μg,阿曲库铵40mg。诱导后行气管插管,吸入七氟醚、笑气用于麻醉维持,同时给予对乙酰氨基酚1g、酮络酸30mg、吗啡5mg,切口用1%利多卡因.5ml做局部浸润后手术开始,术中分离开囊肿时可见气管移位明显、颈部神经和血管受压,病变侧的甲状腺已经增大,并突出于甲状腺峡部,此时患者血压突然升高,MAP达到160mmHg,随后出现心动过缓、ST段下移,血压自行下降,但仍高于正常水平,即硝酸甘油8mg?h静脉注入,血压迅速降低而ST段下移未改善,同时指脉搏血氧饱和度下降,听诊肺部闻及湿啰音,即调整呼吸通气参数为I:E为1:1、PEEP10cmHO,吸入100%氧,硝酸甘油注射速度调至4mg?h,静脉注射呋塞咪10mg,血压过低时单次静脉注射间羟胺,经治疗后下降的ST段有所回升,血流动力学趋于平稳,手术顺利完成。 术毕患者转入重症治疗病室观察,数小时后心电图恢复正常,患者恢复顺利,血流动力学平稳。T3、T4、TSH水平术前、术后均正常,肌钙蛋白I术后第二天升高至3.26μg.1-1(正常上限为0.032μg.1-1),手术后2天超声心动图显示心脏解剖及功能正常,3天后患者康复出院。切除标本组织学检查结果为甲状腺胶质性囊肿,未发现异位儿茶酚胺分泌型组织。 分析本病案并回答以下问题: 1.血流动力学变化的主要原因。 2.有哪些预防措施?
  • 答案要点 1.本病例血流动力学变化的主要原因:麻醉深度不足;颈动脉窦综合征 麻醉深度不足的依据: (1)手术开始后出现剧烈血压升高,而不伴有心率减慢 (2)麻醉性镇痛药用量不足,麻醉中总共用芬太尼0.1mG、吗啡5mG。 (3)甲状腺肿块无功能、高血压不伴有高热,排除甲亢危象等因素。 颈动脉窦综合征的依据: (1)颈部肿块,颈部手术操作。 (2)低血压,伴有心率减慢、ST-T下移 (3)无引起血压下降的大出血、大量降压药应用等情况 (4)有肺水肿和肌钙蛋白I增高,心肌受到抑制和损伤。 2.预防措施 (1)应用足够的麻醉性镇痛药,维持合适的麻醉深度 (2)应用局部麻醉 (3)及时解除颈部压迫 病例解析 1.正确理解问题要求和含义是正确解答的关键 如本例提问血流动力学变化,其中包含血压升高和下降两种情况。 2.仔细阅读病案,找出支持答案的依据,特别是关键的阳性和阴性结果 本病例中颈动脉窦综合征的依据:阳性结果如颈部肿块,颈部手术操作;低血压,伴有心率减慢、ST-T下移;有肺水肿和肌钙蛋白I增高。阴性结果如无引起血压下降的大出血、大量降压药应用等情况。 3.扎实的理论知识和丰富的临床经验是正确解答问题的基础 本病例中颈动脉窦综合征在围术期麻醉中非常少见,多见于内科患者,此综合征的特点是颈部受压后出现低血压、心率慢、晕厥,严重时可有心脏停搏。其机理是颈动脉窦扩张或受压,窦内感受器兴奋增加,通过窦神经传入中枢神经系统或直接影响心血管功能。
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