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简答题患者女，33岁，因左侧颈部出现肿块，并迅速增大7天入院。入院后体格检查患者左侧颈部有一肿块，气管明显受压移位，其余无异常，颈部B超显示患者左侧甲状腺有一7cm×5cm大小的囊性肿瘤，囊内有出血，血液生化及甲状腺功能检查正常。既往体健，无服药史。拟在全麻下行左侧甲状腺肿块切除术。 麻醉诱导用药为异丙酚200mg，芬太尼100μg，阿曲库铵40mg。诱导后行气管插管，吸入七氟醚、笑气用于麻醉维持，同时给予对乙酰氨基酚1g、酮络酸30mg、吗啡5mg，切口用1％利多卡因．5ml做局部浸润后手术开始，术中分离开囊肿时可见气管移位明显、颈部神经和血管受压，病变侧的甲状腺已经增大，并突出于甲状腺峡部，此时患者血压突然升高，MAP达到160mmHg，随后出现心动过缓、ST段下移，血压自行下降，但仍高于正常水平，即硝酸甘油8mg?h静脉注入，血压迅速降低而ST段下移未改善，同时指脉搏血氧饱和度下降，听诊肺部闻及湿啰音，即调整呼吸通气参数为I：E为1：1、PEEP10cmHO，吸入100％氧，硝酸甘油注射速度调至4mg?h，静脉注射呋塞咪10mg，血压过低时单次静脉注射间羟胺，经治疗后下降的ST段有所回升，血流动力学趋于平稳，手术顺利完成。 术毕患者转入重症治疗病室观察，数小时后心电图恢复正常，患者恢复顺利，血流动力学平稳。T3、T4、TSH水平术前、术后均正常，肌钙蛋白I术后第二天升高至3．26μg．1-1(正常上限为0．032μg．1-1)，手术后2天超声心动图显示心脏解剖及功能正常，3天后患者康复出院。切除标本组织学检查结果为甲状腺胶质性囊肿，未发现异位儿茶酚胺分泌型组织。 分析本病案并回答以下问题： 1．血流动力学变化的主要原因。 2．有哪些预防措施?
  • 答案要点 1．本病例血流动力学变化的主要原因：麻醉深度不足；颈动脉窦综合征 麻醉深度不足的依据： (1)手术开始后出现剧烈血压升高，而不伴有心率减慢 (2)麻醉性镇痛药用量不足，麻醉中总共用芬太尼0．1mG、吗啡5mG。 (3)甲状腺肿块无功能、高血压不伴有高热，排除甲亢危象等因素。 颈动脉窦综合征的依据： (1)颈部肿块，颈部手术操作。 (2)低血压，伴有心率减慢、ST-T下移 (3)无引起血压下降的大出血、大量降压药应用等情况 (4)有肺水肿和肌钙蛋白I增高，心肌受到抑制和损伤。 2．预防措施 (1)应用足够的麻醉性镇痛药，维持合适的麻醉深度 (2)应用局部麻醉 (3)及时解除颈部压迫 病例解析 1．正确理解问题要求和含义是正确解答的关键 如本例提问血流动力学变化，其中包含血压升高和下降两种情况。 2．仔细阅读病案，找出支持答案的依据，特别是关键的阳性和阴性结果 本病例中颈动脉窦综合征的依据：阳性结果如颈部肿块，颈部手术操作；低血压，伴有心率减慢、ST-T下移；有肺水肿和肌钙蛋白I增高。阴性结果如无引起血压下降的大出血、大量降压药应用等情况。 3．扎实的理论知识和丰富的临床经验是正确解答问题的基础 本病例中颈动脉窦综合征在围术期麻醉中非常少见，多见于内科患者，此综合征的特点是颈部受压后出现低血压、心率慢、晕厥，严重时可有心脏停搏。其机理是颈动脉窦扩张或受压，窦内感受器兴奋增加，通过窦神经传入中枢神经系统或直接影响心血管功能。

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