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简答题男性患者，22岁，农民。因头痛头晕、乏力、全身酸痛，行为紊乱，自语，外走1周，加重3天于2006年4月8日入院。 患者2006年4月1号无明显原因诉有头痛、头晕、乏力、全身酸痛等症状，但不严重，也没有做相应处理。4月2号家属发现患者目光呆滞，讲话离题，继之出现自语和行为紊乱，时而哼歌，时而发笑，扔东西，毁物，懒散，于4月4号到当地医院就诊(具体不详)，未见明显好转，且言行反常阵发性加重而于4月6号转到省级某专科医院住院，具体诊断、治疗不详。近3天患者出现伤人毁物行为，打自己的父亲，打自己，阵发性大吵大闹，话多，家人为求进一步诊治转诊至我院。起病以来无明显高热，无抽搐、昏迷及大小便失禁现象。饮食少、睡眠差，生活不能自理。 既往体健。7岁上学，学习成绩中上，初中毕业。病前性格内向，情绪不稳定。 家族史：其表哥有精神异常病史(具体不详)。 体查及神经系统检查：T37．5℃，四肢肌张力稍增高。余无异常。 实验室检查：血、大小便常规检查正常。 精神状况检查：不修边幅，举止怪异，交谈接触欠合作。意识尚清晰，时间、空间及人物定向基本准确。未引出幻觉妄想症状。情感不协调，有时哭泣，有时发笑。行为冲动。自知力缺如，不认为自己有病。 请回答以下问题： 1．该患者最可能诊断为哪些疾病?各自的依据如何? 2．如何进行进一步的鉴别? 3．确诊以后处理原则如何?
  • 答案要点 问题1：该患者最可能诊断为哪些疾病?各自的依据如何? 答：该患者最需考虑以下诊断： (1)分裂样精神病。依据有：①青年男性，病前正常，无心理诱发因素；②急性起病，病期1周，还不到1个月；③临床表现为言语、行为紊乱，检查不合作；④意识清晰，无抽搐、昏迷及大小便失禁；⑤有精神病家族史；⑥自知力缺乏，社会功能严重受损。 (2)脑炎所致的精神障碍。依据有：①青年，急性起病；②病期较短，起病前有头痛、头晕、乏力、全身酸痛等前驱症状；③体查及神经系统检查有体温偏高、四肢肌张力增高。 (3)急性躁狂发作。依据有：患者急性起病，行为冲动，阵发性大吵大闹、话多。尽管患者没有情感高涨，夸大等表现，但部分躁狂患者以行为动作增加为表现，且患者病程短，疾病尚未充分发展，故暂时无法排除急性躁狂发作。 问题2：如何进行进一步鉴别? 进一步鉴别措施： (1)完善病史材料，尤其是其表哥的精神状况与可能的诊断，患者在进本院以前所接受的药物治疗情况。仔细评估患者的精神状态(尤其是情绪状态)。 (2)完善EKG、肝功能、血电解质等检查。 (2)EEG检查。 (3)脑脊液常规、生化及病毒检测。 (4)定期作神经系统。必要时复查EEG或脑脊液，并注意进行动态观察。必要时还可以做脑MRI。 问题3：确诊以后处理原则如何? (1)如确诊为分裂样精神病，处理原则如下： 1)选择一种抗精神病药物系统治疗(从小剂量开始，渐加至有效治疗剂量，足疗、足疗程治疗)。药物治疗分为三期：急性治疗期6～8周，目的是控制症状。巩固期3～6个月，此期药物不宜减量，目的是巩固疗效。维持期：视患者情况而定，至少一年以上，目的是预防复发，此期药物剂量可缓慢、适当减量，常为治疗剂量的1／2～2／3(要注意个体差异)。 2)治疗期间注意药物副作用的观察，定期查血常规、肝功能、心电图等，并及时给予对症处理。 3)全程给予患者及照料者健康教育、心理支持及某些有针对性的心理社会康复措施。 (2)如确诊为脑炎所致精神障碍，处理原则如下： 1)病因治疗：抗病毒药物，如阿昔洛韦或更昔洛韦。 2)免疫治疗：可选用干扰素，或转移因子，或肾上腺皮质激素，如地塞米松起免疫抑制作用。 3)对症支持治疗：保持水、电解质平衡，呼吸道通畅等。高热时行物理降温，抽搐时给予抗惊厥药物。针对患者的精神症状可以选用抗精神病药物治疗，如氟派定醇肌肉注射或氯丙嗪口服，根据精神症状改善情况调整药物剂量，也可选用第二代抗精神病药物(如利培酮、奥氮平)治疗。预防呼吸道感染、褥疮等并发症。 4)中药治疗有时也可以试用。 5)高压氧治疗与恢复期的康复训练。 (3)如确诊为急性躁狂发作，处理原则如下： 如确诊为急性躁狂发作(伴有精神病性症状)，则选择心境稳定剂(如碳酸锂)合并有镇静作用的抗精神病药物系统治疗。待兴奋症状控制以后，可以减少或停用抗精神病药物，用心境稳定剂维持治疗。 案例解析 1．理解题意，正确答题 本题第一问是要求给出"最可能的诊断有哪些"，所以答案不止一个。又因为问的是"最可能的"而不是"可能的"诊断有哪些，所以应该回答与病史材料最有关的可能诊断，不能只要有一点可能的罕见诊断也罗列上来。 第二问"如何进行进一步鉴别"，实际上就是指：要确定诊断，还需进行哪些措施，换句话说就是，你会通过哪些办法来确定诊断。这里肯定不单纯指一些有关的实验室检查，也包括对病史材料的完善。 第三问"确诊以后的处理原则如何?"提示你要根据第一问来回答，因为最可能的诊断不止一个，所以就有几种可能的最终诊断，当然也就会有几种不同的处理原则。如前一案例所述，该题只要求回答处理原则，故你只需列出有效的、常用的处理措施与处理步骤，不需要详细描述具体的做法。当然，如果你能举例说明将会更好。 2．抓住病例材料中的重要阳性信息，提出最有可能的几个诊断，然后进一步鉴别确诊 如前所述，抓住病例中的重要阳性信息及有鉴别意义的阴性信息是得出"最可能诊断"的关键，而最佳诊断应能解释患者的主诉、症状与体征的表现、病程特征、预后转归和理化检查结果。 本题出题意图就是提供不完整的病史材料，来考察答题人综合分析、考虑问题的能力。本例患者已有的病史材料特征可以概括为以下几条：①青年男性、既往体健；②病前有头痛、头晕、乏力、全身酸痛等躯体不适主诉但无心理、社会诱因；③起病急、病程短、进展快，以言语、行为异常、话多为主要表现；④有低热、肌张力增高但无抽搐、昏迷及大小便失禁。因此，分析这些特征，患者既有精神分裂症的症状表现，又有躁狂发作的表现，也有脑器质性疾病的表现。因此，最可能的诊断需要考虑"分裂样精神病"，"急性躁狂发作"及"脑器质性疾病(病毒性脑炎)所致精神障碍"的诊断。因此，为明确诊断，就需要进一步评估患者的精神状况，完善病史材料(如肌张力增高有可能是抗精神病药物所致，其表哥精神病的诊断，对患者诊断的确定也有一定参考价值)，做一些有针对性的辅助检查(如脑电图、脑脊液检查)。由于患者意识清晰，头痛头晕不严重，无抽搐、昏迷及大小便失禁等症状，估计颅内占位性病变、脑出血、脑梗塞等的可能性不大，故首先不要考虑做脑CT、MRI检查。尽管患者有阳性家族史、有肌张力增高，有急性起病的言语行为紊乱，这些在其他疾病(如Wilson病)也可以出现，但这些毕竟是少见病，需要引起警惕，但不应作为最可能的诊断来回答。 3．针对最后可能的诊断，提出具体治疗措施 本案例要求回答确诊以后的处理原则。由于患者最终的诊断有几种可能情况，因此，需要就可能的最终诊断提出各自的处理措施。

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