试题详情
[材料题] 患者男性，50岁，湖南人，农民。因“间断上腹痛2年余，间断发热伴咳嗽4个月”入院。患者于13个月前因右上腹胀痛1年余在外院就诊，行腹部CT检查，发现肝脏巨大占位性病变，甲胎蛋白（AFP）312μg/L，诊为肝癌，共接受4次肝动脉碘油栓塞介入治疗。治疗后仍有间断上腹部隐痛，复查肝内占位无明显缩小。4个月前（第4次介入治疗后两周）出现发热，最高体温达40℃，热型无规律，伴咳嗽，无盗汗，行肺部CT检查，发现右下肺少许炎症，抗感染治疗无效。1个月后复查CT发现右下肺脓肿，行右肺脓肿置管引流术，患者体温逐降至正常，肺部脓肿愈合。20天前再次出现咳嗽，咳脓痰，伴右上腹痛，右肩痛，10天前咳嗽、咳痰加重伴发热收入本院。患者二便正常。近2年体重下降10kg。既往史：患者24年前发现乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）（+），未予抗病毒治疗，规律监测肝功能，谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）较正常值升高1～2倍，口服护肝药物后可恢复正常。入院后查体：体温39℃，心率132次/分，血压112/64mmHg（1mmHg=0.133kPa），消瘦，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音，呼吸音明显减弱，右下肺可闻及少量湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝肋下3cm，肝区叩痛（+）。
多项选择题1.初步考虑下列哪些是患者发热的可能病因（ ）

A、肺炎

B、脓胸

C、肝癌合并感染

D、阿米巴肝脓肿

E、结核

F、细菌性痢疾

G、伤寒

H、感染性心内膜炎

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多项选择题2.为辅助诊断，患者入院后可首先完善哪些检查项目（ ）

A、血常规检查

B、肝功能检测

C、血培养

D、痰培养

E、甲胎蛋白（AFP）检测

F、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）检测

G、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（HBeAb）、乙型肝炎核心抗体（HBcAb）

H、胸部X线摄片

I、肝脏B超

J、感染二项检查

K、肝组织活检

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多项选择题3.［提示］患者入院后实验室检查：外周血白细胞计数16.8×109/L, 中性粒细胞0.846，血红蛋白112g/L, 血小板计数180×109/L。ALT 68U/L，AST 69U/L, 白蛋白27.6g/L，总胆红素（TBIL）10.1μmol/L, 直接胆红素（DBIL）6.7μmol/L，降钙素原（PCT）1.62μg/L, C反应蛋白（CRP）78mg/L，AFP 31.10μg/L, HBsAg（+），HBsAb（—）, HBeAg（—），HBeAb（+）, HBcAb（+），HBV-DNA<20U/ml。胸部正位X线平片: 右肺中下野见大片实变影，肋膈角及膈面消失。肝脏B超: 肝脏右叶S段见间质略强的实质光团，呈网格样改变, 大小为62mm×78mm，其内未见明显的液性暗区。3次痰培养: 肺炎克雷伯杆菌（ESBLs+）、大肠埃希菌，血培养阴性。根据痰培养结果, 给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗5天，患者体温高峰逐渐降至38℃左右。复查外周血白细胞计数18.4×109/L, 中性粒细胞0.7856，血红蛋白110g/L, 血小板计数222×109/L，PCT 1.03μg/L, CRP 64mg/L，诉右上腹痛, 叩诊右肺浊音界上移，肝脏肋下3cm, 肝区叩痛（+）。为进一步诊治，应采取下列哪些诊疗措施（ ）

A、胸腔穿刺，行胸水常规生化、细菌培养

B、行胸部CT

C、上腹部CT

D、加用万古霉素抗感染治疗

E、再次肝动脉介入治疗

F、反复行痰培养

G、加用糖皮质激素抗感染治疗

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多项选择题4.［提示］患者行胸腔穿刺引流出大量浓稠红黄色液体，胸水常规检查: 棕黄色浑浊，白细胞2240/μl, 多核70%，生化蛋白28.9g/L, 葡萄糖5.25μmol/L，血清腺苷脱氢酶（ADA）34.6U/L。肝脏及肺部CT: 肝右叶顶部见一类圆形混杂密度灶，10cm×14cm大小, 其内见不规则低密度区及斑片状高密度区。该病灶边缘较清，向上侵及右侧膈肌, 并突入胸腔，右下肺受侵, 其内可见空气支气管气相。在完善检查过程中（入院后第7天）患者咳出少量巧克力样痰。为进一步明确诊断，下一步可以采取哪些诊治措施（ ）

A、追问患者既往病史

B、继续胸腔穿刺引流，并注意查找阿米巴滋养体

C、继续痰培养，并注意查找阿米巴滋养体

D、肝穿刺活检

E、手术切除肝内占位病变组织，并送病理检查

F、注意查找结核分枝杆菌感染证据，行结核菌素（PPD）试验，结核分枝杆菌感染T细胞酶联免疫斑点试验（T-SPOT.TB）

G、抽血查阿米巴抗体

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多项选择题5.［提示］追问病史，患者年轻时曾患“慢性菌痢”（病程近1年）, 口服药物（具体不详）后“治愈”。痰培养阴性，血阿米巴抗体（+）, 胸水涂片发现阿米巴滋养体，为G-杆菌; 肝穿刺活检病理报告提示慢性炎症，未见肿瘤细胞, 可见阿米巴滋养体。结合患者病史分析，考虑其肝内占位病变为阿米巴肝脓肿。目前应对患者采取的正确诊疗措施是（ ）

A、即刻加用甲硝唑抗阿米巴治疗

B、停用美罗培南

C、加用氯喹抗阿米巴治疗

D、病情稳定和一般情况好转后行手术治疗

E、定期监测肝功能

F、行肝脏弹性值测量

G、继续护肝和营养支持治疗

H、即刻加用二氯尼特抗阿米巴治疗

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