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[材料题] 　患者男，89岁，因“间断咳嗽、咳痰、气喘30年，加重伴发热5 d”来诊。患慢性喘息性支气管炎、肺气肿30年，曾多次因咳嗽、咳痰、气喘加重及发热住院。5 d前再次发作。查体：T 39.4 ℃，P 102次/min，R 24次/min，BP 160/70 mmHg；咽部无充血，双肺满布高调哮鸣音，双下肺未闻及湿性啰音，心界不大，律齐，各瓣膜区无杂音；双下肢无水肿。血常规：WBC 16.7×10/L，N 0.94；血气分析：pH 7.375，PaO 74 mmHg，PaCO 48 mmHg，SaO 94％；肝、肾功能正常。胸部X线片：双下肺纹理增多，主动脉硬化。初步诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作；肺气肿。予吸氧、拍背、雾化吸入，静脉滴注头孢呋辛0.5 g，12 h 1次；静脉滴注氨茶碱注射液0.5 g，每日1次；静脉滴注甲泼尼龙注射液80 mg，8 h 1次；静脉推注盐酸氨溴索注射液，每日2次。4 d后患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，但气喘持续不能缓解；双肺仍满布哮鸣音。3 d后患者再次出现发热，体温达38.2 ℃；胸部CT：右下肺感染。静脉滴注他唑巴坦钠/哌拉西林钠4.5 g，8 h 1次；静脉滴注洛美沙星0.2 g，12 h 1次，静脉滴注甲泼尼龙注射液，剂量调整为120 mg，8 h 1次，同时辅予强心（毛花苷C）、利尿（呋塞米）治疗。2 d后体温正常，咳嗽、咳痰、气喘症状均缓解，甲泼尼龙减量1次，停用抗生素。复查胸部CT：右肺上、下叶及左肺下叶多发团片状密度增高影，大小不一，以右下肺明显，大者3.9 cm×4.4 cm，右上肺病灶内可见小弧形透亮影。
多项选择题1.此时考虑患者肺部病变为

A、肺脓肿

B、肺结核

C、肺部真菌感染

D、肺栓塞

E、肺癌

F、不能确定

  • A,C

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多项选择题2.为进一步明确诊断，还需要进行的检查是

A、纤维支气管镜检查

B、痰培养

C、痰细胞学检查

D、PPD试验

E、肺组织活检

F、胸部MRI

  • A,B

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多项选择题3.下一步处理措施包括（提示 痰培养为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌；支气管镜检查发现病变部位支气管充满胶冻样痰液；肺泡灌洗液检查没有发现癌细胞。患者体温再次升高，呈中、低度发热。）

A、肺组织活检

B、复查胸部CT

C、加用万古霉素抗感染

D、自身免疫学检查

E、GM试验

F、复查胸部X线片

  • A,C,E

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多项选择题4.进一步治疗方案是（提示 肺泡灌洗液涂片发现有少量真菌菌丝，分叉成45°。患者咳嗽、咳痰加重，痰液为黏液脓痰，仍然为中、低度发热。此前已经加用静脉滴注万古霉素1 g，12 h 1次，用药5 d。）

A、继续原治疗

B、再次加用派拉西林/他唑巴坦

C、停用抗生素，观察

D、加用二性霉素B（去氧胆酸盐）

E、加用伏立康唑

F、加大万古霉素剂量

  • E

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多项选择题5.下一步处理措施是（（提示 血GM试验0.7。患者咳嗽、气喘，并出现咯血，咯出暗黑色分泌物，呈胶冻状，伴有坏死肺组织；查体：双下肺可闻及湿性啰音。胸部CT：右肺上、下叶及左肺下叶多发团片状密度增高影，右上肺病灶内空洞增大，内壁有小结节，右下肺病灶内小空洞形成。））

A、复查GM试验

B、伏立康唑抗真菌治疗

C、手术探查

D、继续观察

E、抗结核治疗

F、抗病毒治疗

  • A,B

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多项选择题6.关于该患者的诊断及治疗，叙述正确的有（提示 复查GM试验2.3；经皮肺组织活检：肺组织坏死、出血、组织中有大量真菌菌丝。诊断：肺曲霉病。）

A、诊断明确，为侵袭性肺曲霉病

B、需要静脉滴注伏立康唑

C、伏立康唑疗程不短于6周

D、需要手术切除病变组织

E、联合应用伏立康唑和二性霉素B治疗

F、伏立康唑疗程不短于4周

  • A,B,C

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