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- [材料题] 1.现病史 患者,男性,69岁,因“进行性吞咽困难3月余”就诊。患者于3月余前始觉进食后轻微哽噎感,因症状轻微且断续出现,故未至医院就诊。后症状逐步加重,发作频繁,早期进食普通食物可以出现吞咽困难,后期进食半流质也有困难,伴胸骨后烧灼感,胃纳差,精神尚可,体重半年约降低了3kg。为进一步诊治,患者至社区医院就诊。 2.既往史 否认肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒等传染病史。预防接种史不详。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。 3.体格检查 T36.9℃,BP125mmHg/65mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,未及肝掌及蜘蛛痣。双侧锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,头皮无外伤及瘢痕。结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。颈软,无抵抗感,甲状腺未触及,气管居中。双侧胸廓无畸形。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,HR78次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。腹平,无腹壁静脉曲张.未见肠型、蠕动波。腹软、全腹无压痛及反跳痛,无肌卫,未及异常包块,肝、脾肋下未及,Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/min。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在,无叩击痛,活动度可。四肢关节活动自如,无畸形。病理征未引出。 4.实验室和辅助检查 血常规:WBC4.5×10⁹/L,RBC3.01×10¹²/L,Hb102g/L,N75%,LY21%,PLT260×10⁹/L。 肝功能:TB16μmol/L,DB3.7μmol/L,TP69g/L,ALB36g/L,ALT24IU/L,AST26IU/L,γ-GT58IU/L。 肾功能:BUN7.9mmol/L,Cr93μmol/L,UA0.47mmol/L. 电解质:K⁺3.6mmol/L,Na⁺138mmol/L,Cl⁻109mmol/L,Ca²⁺2.1mmol/L. FBG5.8mmol/L。 大便隐血:(±)。 肿瘤抗原:CEA11.3ng/ml,SCC16ng/ml。 心电图:HR80次/min,窦律,轻度T波改变。 腹部B超:肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。 X线胸片:两肺纹理增多。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、诊断依据有哪些?
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- 简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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