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简答题主诉：患者男，80岁，反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。 病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前问壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑'心功能不全'。此后间断服用地高辛、利尿药。一周来，进食后出现右肋下疼痛，食欲差，自觉尿量减少1000ml／d。一天前来医院急诊。既往有高血压病史30余年，最高血压220／110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。 查体：T36．3℃，P90次／分，R25次／分，BP120／90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。心界叩诊不满意，心率90次／分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。
  • 分析： 1．诊断及诊断依据(8分) (1)诊断 ①冠状动脉性心脏病，陈旧前间壁心梗。 ②慢性充血性心力衰竭(心功能Ⅲ级)。 ③急性左心衰。 ④高血压病(3级，极高危险组)。 (2)诊断依据 ①冠心病、慢性充血性心力衰竭既往有前问壁心梗病史，10年来反复出现憋气，近一周加重，查体：双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。 ②高血压病(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有陈旧性心肌梗死。 2．鉴别诊断(5分) ①支气管哮喘。 ②心包积液。 ③肝硬化腹水伴下肢水肿。 3．进一步检查(4分) ①超声心动图。 ②胸片。 ③心电图。 ④化验血常规、电解质、肝功能等。 4．治疗原则(3分) (1)休息、控制钠盐摄入。 (2)应用利尿药和血管扩张药等。 (3)应用AcEI药物、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等。 (4)应用洋地黄类药物强心治疗。 (5)吸氧，治疗并发症等。 (6)积极防治病因及诱因。

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