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简答题张××，男性，78岁，农民。 主诉：因咳嗽、喘息40余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身水肿、神志不清。 现病史：患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短、双下肢水肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀、不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁谵妄、夜问不能睡觉，家属给其2片地西泮(安定)，服后即入睡不醒。 既往史：吸烟50年，30支／天。无其他慢性病史。 体格检查：体温37．2℃，脉搏112次／分，呼吸24次／分，血压140／90mmHg。神志不清，压眶有反应，慢性病容，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。血气分析结果：pH7．31，PaCO80mmHg，PaO51mmHg，HCO35．6mmol／L，BE-4．5mmol／L。

  • 分析： 1．诊断及诊断依据(8分) (1)诊断 ①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。 ②慢性肺源性心脏病(失代偿期)。 ③Ⅱ型呼吸衰竭。 ④肺性脑病。 (2)诊断依据 ①咳嗽、喘息病史，并出现活动后气短、心悸，近1天症状加重伴意识不清。 ②神志不清，唇指明显发绀，颈静脉怒张。 ③肺部及心脏体征。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。 ④血气分析所示PaCO2：80mmHg、BE-4.5mmol／L。 2．鉴别诊断(5分) ①脑血管意外。 ②严重电解质紊乱。 ③单纯性碱中毒。 ④感染中毒性脑病。 ⑤糖尿病酮症酸中毒。 3．进一步检查(4分) ①血气分析。 ②X线胸片。 ③心电图。 ④血生化。 ⑤痰培养+药敏试验。 4．治疗原则(3分) ①改善通气、纠正缺氧及CO2潴留。 ②纠正酸碱失衡及电解质紊乱。 ③控制感染，使用敏感抗生素。 ④并发症处理。 ⑤营养支持。

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