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简答题病历摘要: 男性,37岁。腹痛3个月。 患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛,于进餐后加重,排便或肛门排气后缓解,自服PPI、黄连素效果不佳,又出现腹泻,每日2~4次,粪便呈糊状,不含脓血,不伴里急后重,伴午后低热,盗汗,乏力、消瘦,体重下降约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来,患者饮食、睡眠差,小便正常。 既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史,无传染病接触史,无药物和食物过敏史,无外伤手术史。 查体:T37.8℃,P90次/分,R19次/分,BP100/70mmHg,一般情况差,贫血貌,心率90次/分,患者腹肌略紧张,右下腹中度压痛,无反跳痛。肠鸣音略亢进,移动性浊音阴性。 辅助检查:血Hb93g/L,血沉60mm/h,大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞,隐血试验阳性,结核菌素试验强阳性。 影像学检查:全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象,排空很快,充盈不佳,结肠镜检查镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症,以淋巴细胞浸润为主,可见干酪坏死性肉芽肿。
  • 分析步骤:(22分)

    1.初步诊断及诊断依据(8分) (1)初步诊断:(4分) 肠结核;贫血(轻度)。 (2)诊断依据:(4分) ①中年男性,慢性病程。 ②腹痛、腹泻,伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降3个月。 ③既往体健。 ④查体T37.8℃,贫血貌,右下腹中度压痛。 ⑤辅助检查Hb93g/L,血沉60mm/h,结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部激惹征,结肠镜检查示结肠黏膜呈慢性炎症,淋巴细胞为主,可见于酪坏死性肉芽肿。

    2.鉴别诊断(6分) ①Crohn病:病程多较长,无结核中毒症状,PPD试验一般不呈强阳性,结肠镜表现为节段性病变,病理示非干酪坏死性肉芽肿。 ②阿米巴病:多有感染史,或疫水接触史,粪便镜检可见阿米巴滋养体。 ③右侧结肠癌:多见于老年人,钡餐可见充盈缺损,结肠镜+病理活检可证实。

    3.进一步检查(4分) ①肝肾功能。 ②血涂片,铁代谢检查,维生素B12,叶酸。 4.治疗原则(4分) ①休息、营养。 ②抗结核药物治疗。 ③对症治疗,纠正贫血。 ④手术治疗

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