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简答题病历摘要:男性,60岁,突然昏迷2小时来诊。 患者2小时前饮酒时,突然语言不清,随即昏倒在地,呕吐1次,为胃内容物。同时大小便失禁,被家人急送入院。 既往有高血压病史25年,无肝炎、结核病史,无心脏病、糖尿病史,无药物过敏史。饮酒30年,每日饮白酒4两。 查体:T36.8℃,P90次/分,R20次/分,BP210/120mmHg。中度昏迷,双眼向左凝视,瞳孔左侧4mm,对光反应弱,右侧2mm,对光反射灵敏。颈抵抗(+),心、肺、腹无异常。右侧偏瘫,腱反射亢进,右侧肢体少动。右侧Babinski征(+),右Chaddock征(+)。 急查CT:左豆状核区有一高密度灶,出血量约40ml。
  • 分析参考:(总分22分) 1.诊断及诊断依据:(8分) (1)诊断: ①脑出血(左基底节区)。(2.5分) 右中枢性偏瘫。(0.5分) 右颞叶沟回疝形成。(0.5分) ②高血压病(3级,极高危组)(0.5分) (2)诊断依据: ①饮酒中起病,颅压增高,右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分) ②脑CT:左豆状核区高密度影。(1分) ③双侧瞳孔不等大。(1分) 2.鉴别诊断:(6分) (1)脑梗死。(3分) (2)脑栓塞。(3分) 3.进一步检查:(4分) (1)出凝血时间。(2分) (2)定期复查CT。(2分) 4.治疗原则:(4分) (1)密切观察生命体征、控制血压。(2分) (2)脱水降颅压。(1分) (3)必要时手术治疗。(1分)
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