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简答题男性，42岁。患胃溃疡8年余，近几个月来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛，很快延及全腹，伴恶心、呕吐。体检：T37.1℃，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音明显减弱，肝浊音界消失，移动性浊音阳性。请分析：（1）病人最可能的诊断是什么？（2）请提出目前主要护理诊断？（三个）（3）针对以上护理诊断，列出相应护理措施？
  • （1）胃溃疡伴急性穿孔。（2）①疼痛 与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的刺激有关；②体液不足 与溃疡急性穿孔后大量液体渗入腹腔有关；③潜在并发症：腹腔残余脓肿。（3）①对疼痛的护理：A、禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流入腹腔；B、体位：伴有休克者取平卧位，无休克者或休克改善后取半卧位。②对体液不足的护理：A、维持体液和酸碱平衡：根据出入水量，予以静脉输液和电解质；B、观察病情变化。③对潜在并发症的护理：A、体位：无休克或休克改善后取半卧位，以利漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流，并可减少毒素的吸收；B、按医嘱应用抗生素控制感染；C、保持腹腔内引流通畅。

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